股骨骨折患者围术期罕见高乳酸血症1例报道
一、病例摘要
患者，男性，68岁，体重70kg，ASA Ⅱ级，因“不慎摔倒致右股骨颈骨折1天”入院。患者1天前行走时不慎摔倒，右侧髋部着地，当即出现右髋部剧烈疼痛、活动受限，无法站立行走，急诊就诊于我院，完善骨盆X线及CT检查，确诊为右股骨颈骨折（Garden Ⅳ型），拟行右侧人工髋关节置换术。
既往史：高血压病史8年，长期口服硝苯地平缓释片治疗，血压控制可（125~135/75~85mmHg）；无糖尿病、冠心病、肝脏疾病、肾脏疾病病史；无药物过敏史，10年前曾行腹股沟疝修补术，麻醉效果可。术前生命体征：BP 130/80mmHg，HR 78次/分，SpO₂ 98%（未吸氧），呼吸频率18次/分，体温36.8℃，神志清楚，精神可，营养状况中等，右髋部肿胀、压痛明显，活动受限，双下肢感觉、血运正常，其余查体无异常。
术前实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能基本正常；空腹血糖5.6mmol/L，心肌酶谱无异常；动脉血气分析：pH 7.38，PaO₂ 95mmHg，PaCO₂ 42mmHg，乳酸（Lac）1.2mmol/L（正常参考值0.5~1.6mmol/L），无酸碱失衡及乳酸异常。术前诊断：右股骨颈骨折（Garden Ⅳ型），高血压1级。
二、术前评估与准备
（一）术前评估
1. 全身评估：患者老年男性，ASA Ⅱ级，高血压病史控制良好，无重要脏器功能不全，无手术禁忌证；营养状况中等，无贫血、低蛋白血症，可耐受手术创伤及麻醉刺激；意识清楚，认知功能正常，可配合术前准备及术后康复。
2. 骨折与手术相关评估：股骨颈骨折Garden Ⅳ型，骨折移位明显，需行人工髋关节置换术，手术创伤中等，术中需注意出血控制，避免失血性休克；患者长期卧床（术前1天），需警惕下肢深静脉血栓形成风险，但无明显血栓体征。
3. 麻醉相关评估：无张口受限、颈部活动异常，Mallampati分级Ⅰ级，无困难气道指征；心肺功能基本正常，无呼吸功能不全，可耐受全身麻醉或椎管内麻醉；术前乳酸水平正常，无代谢性疾病，暂不考虑乳酸代谢异常相关风险。
（二）术前准备
1. 基础疾病管理：继续口服硝苯地平缓释片控制血压，维持血压稳定；术前禁食禁饮8小时，避免麻醉诱导时呕吐误吸。
2. 术前检查与预处理：术前复查血常规、电解质，确认无异常；备血400ml，预防术中大出血；给予低分子肝素钙4000U皮下注射，预防下肢深静脉血栓；术前30分钟肌注阿托品0.5mg，减少腺体分泌，建立外周静脉通路，连接心电监护。
3. 麻醉与器械准备：备好麻醉机、监护仪、吸引器、气道管理器械、急救药物（肾上腺素、多巴胺、碳酸氢钠等），制定麻醉方案（选择全身麻醉，兼顾术中血流动力学稳定）；检查手术器械及人工髋关节假体，确保性能良好。
4. 沟通与知情同意：向患者及家属充分告知手术及麻醉风险、手术流程、术后康复注意事项，重点说明围术期可能出现的出血、感染、血栓、乳酸异常等并发症，签署手术及麻醉知情同意书。
三、围术期管理（麻醉管理+术中术后监测）
（一）麻醉管理
1. 麻醉诱导：采用快速诱导，依次静脉推注咪达唑仑2mg、舒芬太尼20μg、丙泊酚120mg、罗库溴铵50mg，面罩加压去氮给氧3分钟，待患者意识消失、睫毛反射消失、肌肉松弛后，插入气管导管（7.0号），确认导管位置正确，听诊双肺呼吸音对称，SpO₂维持99%以上，连接麻醉机行控制通气。
2. 麻醉维持：采用静吸复合麻醉，七氟烷吸入（浓度1.0%~1.5%），丙泊酚4~6mg·kg⁻¹·h⁻¹、瑞芬太尼0.15~0.2μg·kg⁻¹·min⁻¹持续静脉泵注，维持肌松适度（TOF值2~3个），确保患者无体动，配合手术操作；通气参数设置：潮气量6~8ml/kg，呼吸频率16~18次/分，吸呼比1:2，气道压力维持在15~20cmH₂O，PETCO₂维持在35~45mmHg。
（二）术中管理与监测
1. 血流动力学监测：全程监测HR、BP、SpO₂、ECG、PETCO₂，每15分钟记录一次生命体征；术中维持血压稳定在120~135/70~85mmHg，心率70~85次/分，避免血压剧烈波动导致组织灌注异常。
2. 出血与容量管理：手术过程中密切观察出血量，术中出血约300ml，未输血，给予复方氯化钠注射液1000ml、羟乙基淀粉500ml静脉输注，维持血容量充足，尿量维持在0.5ml·kg⁻¹·h⁻¹以上。
3. 乳酸及血气监测：术中30分钟时，常规复查动脉血气分析，提示乳酸水平升至4.8mmol/L，pH 7.32，PaO₂ 98mmHg，PaCO₂ 43mmHg，无明显低氧及二氧化碳潴留；立即排查原因，监测血糖、电解质，排除低血糖、缺氧、感染等常见诱因，患者生命体征平稳，无不适症状，继续手术，每30分钟复查一次血气及乳酸。
4. 手术情况：手术时长90分钟，手术过程顺利，人工髋关节假体植入到位，无术中并发症；术中最高乳酸水平升至5.2mmol/L，pH维持在7.30~7.32，未出现明显代谢性酸中毒症状，未给予碳酸氢钠等纠酸治疗，仅加强容量复苏及氧供保障。
（三）麻醉苏醒与术后管理
1. 麻醉苏醒：手术结束后，停用麻醉药物，给予拮抗药物（新斯的明1mg+阿托品0.5mg），拮抗肌松残留，促进患者苏醒；患者自主呼吸恢复后，拔除气管导管，转入恢复室留观，持续吸氧，监测SpO₂、心率、血压及意识状态。
2. 术后监测与干预：术后1小时复查动脉血气分析，乳酸水平降至3.5mmol/L，pH 7.35；术后6小时，乳酸降至2.1mmol/L；术后24小时，乳酸恢复至正常水平（1.3mmol/L），血气分析无异常。术后给予抗感染、止痛、补液、预防血栓等对症治疗，密切监测生命体征、尿量、乳酸及肝肾功能，排查乳酸升高原因（术后完善检查，排除感染、肝肾功能异常、休克、药物影响等，考虑为围术期应激、组织灌注短暂异常所致）。
3. 术后护理：术后患者卧床休息，抬高患肢，指导患者进行早期功能锻炼，预防下肢深静脉血栓；定期翻身拍背，预防肺部感染；饮食逐渐过渡，补充营养，促进恢复。
四、术后恢复与随访
患者术后无发热、感染、出血、血栓等并发症，疼痛控制良好（VAS评分≤3分），精神状态逐渐恢复，可自主翻身、坐起，下肢感觉、血运正常。术后第7天，复查血常规、肝肾功能、电解质、乳酸均正常，伤口愈合良好，无红肿、渗液，顺利出院。
术后1个月随访，患者可借助助行器行走，无髋关节疼痛、活动受限，无头晕、乏力等不适，复查乳酸水平正常，人工髋关节位置良好，无松动、移位；术后3个月随访，患者恢复正常行走，生活可自理，无相关并发症发生。
五、讨论
1. 围术期高乳酸血症的常见诱因与本例特点：围术期高乳酸血症多由缺氧、休克、感染、肝肾功能不全、药物影响、代谢紊乱等因素引起，其中组织缺氧导致的无氧酵解增加是最常见原因。本例患者术前乳酸水平正常，无缺氧、休克、感染等常见诱因，术中未出现明显血流动力学异常，却出现罕见的中度高乳酸血症（最高5.2mmol/L），术后未给予特殊纠酸治疗，乳酸水平逐渐自行恢复正常，结合患者情况，考虑其发生原因与围术期应激反应、手术创伤导致的组织灌注短暂异常、骨骼肌损伤后乳酸释放增加相关，属于非缺氧性高乳酸血症，临床较为罕见。
2. 围术期高乳酸血症的管理要点：围术期发现乳酸升高，首先需快速排查常见诱因（缺氧、休克、感染等），及时纠正病因，避免乳酸持续升高导致代谢性酸中毒、多脏器功能损伤；对于无明显诱因、生命体征平稳、无不适症状的轻度至中度高乳酸血症，可加强监测，给予容量复苏、氧供保障等支持治疗，无需盲目给予碳酸氢钠纠酸，避免过度纠酸导致不良反应。
3. 股骨骨折围术期的麻醉管理注意事项：股骨骨折患者多为老年群体，常合并基础疾病，围术期需重点维持血流动力学稳定，避免血压剧烈波动导致组织灌注异常；加强术中血气及乳酸监测，尤其是对于手术时间较长、创伤较大的患者，可早期发现代谢异常，及时干预；术后需加强护理及康复指导，预防血栓、感染等并发症，促进患者恢复。
六、结论
股骨骨折患者围术期罕见非缺氧性高乳酸血症临床少见，其发生可能与围术期应激、手术创伤、组织灌注短暂异常相关。围术期加强乳酸及血气监测，及时排查诱因，给予针对性支持治疗，避免盲目纠酸，可有效促进乳酸水平恢复，规避多脏器功能损伤等并发症。本例患者通过精细化围术期管理，顺利恢复，无相关并发症发生，为同类罕见病例的围术期管理提供参考。