右肺下叶支气管异物取出术1例的麻醉管理
一、病例摘要
患者，男性，5岁，体重20kg，ASA Ⅱ级，因“突发呛咳、喘息2天，加重1天”入院。患儿2天前进食坚果时突发呛咳，伴阵发性喘息、咳嗽，无发热、咯血，当地医院胸片提示右肺下叶通气不良，考虑支气管异物，急诊转入我院，拟行支气管镜下右肺下叶支气管异物取出术。
既往史：无哮喘、先天性心脏病病史，无药物过敏史，无手术麻醉史，生长发育正常。术前生命体征：BP 95/60mmHg，HR 110次/分，SpO₂ 94%（鼻导管吸氧），呼吸频率24次/分，神志清楚，精神尚可，听诊右肺下叶呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音，左肺呼吸音清晰。术前诊断：右肺下叶支气管异物，支气管痉挛。
二、术前评估与准备
（一）术前评估
1. 气道评估：患儿年龄小，气道狭窄，异物位于右肺下叶支气管，可能导致气道梗阻、肺不张、支气管痉挛；无张口受限、颈部活动异常，Mallampati分级Ⅰ级，无困难气道指征，但需警惕异物移位导致急性气道梗阻。
2. 全身评估：肝肾功能、电解质、心电图均正常，凝血功能无异常；血气分析提示轻度低氧血症（PaO₂ 85mmHg，PaCO₂ 42mmHg），无酸碱失衡；无贫血，营养状况良好，意识清楚，可简单配合检查，但对手术及麻醉存在恐惧，需做好镇静安抚。
3. 手术相关评估：支气管异物取出术操作精细，需气道通畅、患者绝对制动，避免体动导致异物移位；患儿存在支气管痉挛，术中需预防痉挛加重，保障氧合，避免缺氧、窒息。
（二）术前准备
1. 气道与器械准备：术前禁食禁饮6小时，避免麻醉诱导时呕吐误吸；备好支气管镜（小儿专用纤维支气管镜、硬质支气管镜）、异物钳、麻醉机、监护仪、吸引器、急救药物（沙丁胺醇、地塞米松、阿托品、肾上腺素）等，确保器械性能良好，急救药物备用。
2. 患者预处理与沟通：术前30分钟肌注阿托品0.2mg，减少腺体分泌，避免气道分泌物过多堵塞气道；给予沙丁胺醇雾化吸入，缓解支气管痉挛；向患儿家属充分告知手术及麻醉风险、异物取出过程、可能的并发症（异物移位、气道损伤、窒息），签署知情同意；对患儿进行安抚，减少其恐惧情绪。
3. 麻醉准备：建立外周静脉通路，连接心电监护（HR、BP、SpO₂、ECG），鼻导管吸氧，充分去氮，提高缺氧耐受能力；准备好镇静、镇痛、肌松药物，制定麻醉诱导及维持方案，做好应急抢救预案。
三、麻醉管理与手术配合
（一）麻醉诱导
采用快速诱导，兼顾气道通畅与制动，避免异物移位：依次静脉推注咪达唑仑0.5mg、舒芬太尼5μg、丙泊酚40mg、罗库溴铵4mg，面罩加压去氮给氧3分钟，待患儿意识消失、睫毛反射消失、肌肉松弛后，插入小儿气管导管（5.0号），确认导管位置正确，听诊双肺呼吸音，SpO₂维持98%以上，连接麻醉机行控制通气。
（二）麻醉维持
采用静吸复合麻醉，维持麻醉深度与气道稳定：七氟烷吸入（浓度1.0%~1.5%），丙泊酚2~4mg·kg⁻¹·h⁻¹、瑞芬太尼0.1~0.15μg·kg⁻¹·min⁻¹持续静脉泵注，维持肌松适度（TOF值2~3个），确保患者无体动，配合支气管镜操作；通气参数设置：潮气量6ml/kg，呼吸频率20~22次/分，吸呼比1:2，气道压力维持在15~20cmH₂O，避免气道压力过高导致肺损伤。
（三）术中管理与手术配合（核心要点）
1. 气道管理：手术开始后，将纤维支气管镜经气管导管插入，直视下探查右肺下叶支气管，发现异物（坚果碎屑）嵌顿于右肺下叶基底段支气管开口，此时适当加深麻醉，减少支气管刺激导致的痉挛；吸净气道分泌物，保持气道通畅，持续监测SpO₂、气道压力，若出现SpO₂下降、气道压力升高，立即暂停操作，给予加压给氧，缓解支气管痉挛。
2. 异物取出配合：异物钳经支气管镜活检通道插入，在直视下夹住异物，缓慢取出，操作过程中避免用力过猛，防止异物碎裂、移位至主支气管导致气道梗阻；取出异物后，再次经支气管镜检查右肺下叶支气管，确认无异物残留、气道黏膜无明显损伤，吸净残留分泌物。
3. 不良反应处理：术中患儿出现短暂支气管痉挛，气道压力升至25cmH₂O，SpO₂降至92%，立即暂停操作，给予沙丁胺醇雾化吸入、地塞米松2mg静脉推注，同时加深麻醉，1~2分钟后支气管痉挛缓解，气道压力恢复正常，SpO₂升至98%以上，继续手术。
4. 手术情况：手术时长25分钟，异物顺利取出（坚果碎屑约0.5cm×0.3cm），术中出血少，无异物移位、气道损伤等不良事件，全程生命体征基本平稳。
（四）麻醉苏醒与拔管管理
1. 苏醒准备：手术结束后，停用麻醉药物，给予拮抗药物（新斯的明0.2mg+阿托品0.1mg），拮抗肌松残留，促进患者苏醒；持续吸氧，密切观察患儿自主呼吸恢复情况、意识状态，监测SpO₂、心率、血压。
2. 拔管指征：患儿完全清醒，自主呼吸平稳，潮气量＞5ml/kg，呼吸频率18~22次/分，SpO₂维持97%以上，能自主咳嗽、吞咽，无喘息、呼吸困难，排除气道水肿、梗阻后，缓慢拔除气管导管。
3. 拔管后护理：拔管后立即给予鼻导管吸氧，密切观察患儿呼吸、面色、SpO₂，观察有无喉头水肿、支气管痉挛、咯血等症状，床旁备好急救器械及药物，留观10分钟，确认无异常后，转运至恢复室。
四、术后恢复与随访
患儿术后在恢复室留观40分钟，意识清楚，呼吸平稳，无喘息、呼吸困难、喉头水肿等情况，生命体征稳定，转入普通病房。术后给予抗感染、止咳、雾化吸入（沙丁胺醇+布地奈德）等对症治疗，鼓励患儿有效咳嗽、咳痰，避免受凉。
术后第2天，患儿无咳嗽、喘息，听诊双肺呼吸音清晰，无异常体征；术后第3天，复查胸片提示右肺下叶通气恢复正常，顺利出院。术后1周随访，患儿无不适症状，恢复正常饮食及活动，无气道相关并发症。
五、讨论
1. 小儿支气管异物取出术的麻醉难点：小儿气道狭窄、黏膜娇嫩，异物刺激易引发支气管痉挛、气道水肿，且患儿不配合，术中体动可能导致异物移位，引发急性气道梗阻、缺氧，麻醉管理的核心是保障气道通畅、维持稳定氧合、确保患者绝对制动。
2. 麻醉方案选择要点：采用快速诱导+静吸复合麻醉，可快速建立气道，避免患儿清醒状态下的恐惧与挣扎；适量使用肌松药，确保手术过程中无体动，减少异物移位风险；术中维持适度麻醉深度，避免麻醉过深抑制呼吸，或麻醉过浅导致支气管刺激、痉挛。
3. 术中关键管理措施：① 全程密切监测SpO₂、气道压力，及时发现支气管痉挛、异物移位等异常情况；② 备好急救药物及器械，一旦出现气道梗阻，立即停止操作，给予加压给氧、支气管解痉治疗；③ 配合术者精准操作，减少气道黏膜损伤，避免术后气道水肿。
六、结论
小儿右肺下叶支气管异物取出术的麻醉管理需重点关注气道通畅与氧合稳定，采用快速诱导+静吸复合麻醉，配合术中精细化气道管理、及时处理支气管痉挛等不良反应，可确保手术顺利进行，有效规避气道梗阻、缺氧等严重并发症，保障患儿围术期安全，为同类小儿支气管异物手术的麻醉管理提供参考。