颈部瘢痕挛缩患者行妇科腹腔镜手术困难气道处理1例
一、病例摘要
患者，女性，38岁，体重55kg，ASA Ⅱ级，因“子宫肌瘤、盆腔粘连”拟行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+盆腔粘连松解术。既往有颈部烧伤病史10年，愈后遗留颈部广泛瘢痕挛缩，致颈部活动受限、张口度减小，长期轻度憋气，无呼吸困难病史；无高血压、糖尿病、冠心病病史，无药物过敏史，无气管插管史。术前生命体征：BP 118/72mmHg，HR 76次/分，SpO₂ 97%（鼻导管吸氧），呼吸频率18次/分。
二、术前评估
（一）气道评估（核心重点）
1. 颈部活动度：颈椎前屈、后仰、左右旋转均明显受限，后仰角度＜10°，无法完成“嗅物位”，瘢痕组织僵硬，牵拉颈部软组织，导致喉头位置上移、固定。
2. 张口度：最大张口度约1.5cm（仅可容纳1指），Mallampati分级Ⅳ级，无法窥见咽腭弓、软腭，喉镜暴露难度极高。
3. 其他评估：无小颌畸形、巨舌，甲状腺无肿大，颈部瘢痕未累及咽喉部，术前纤维喉镜检查提示：咽喉部黏膜光滑，声门结构清晰，无狭窄，气管走向正常。
4. 气道分级：明确为困难气道（Cormack-Lehane分级预判Ⅳ级），存在插管失败风险，需制定完善的困难气道预案。
（二）全身及专科评估
1. 全身评估：肝肾功能、电解质、心电图、胸部CT均未见明显异常，无贫血、凝血功能异常；肺功能提示轻度限制性通气功能障碍（与颈部活动受限、胸廓活动轻度受影响相关）。
2. 专科评估：妇科查体提示子宫肌瘤大小约8cm×7cm，盆腔广泛粘连，腹腔镜手术指征明确；颈部瘢痕挛缩未影响心肺功能，无明显气道梗阻表现，可耐受手术麻醉。
三、困难气道处理方案与围术期管理
（一）术前准备
1. 气道准备：术前禁食禁饮8小时，常规禁食禁水；备好困难气道器械，包括：可视喉镜（弯钩型）、纤维支气管镜、喉罩（3号、4号）、气管切开包、喷射通气装置，确保所有器械性能良好。
2. 患者沟通与预处理：向患者及家属充分告知困难气道风险、插管失败可能及应急措施（如气管切开），签署知情同意；术前30分钟肌注阿托品0.5mg，减少腺体分泌，避免插管时喉头痉挛；鼻导管吸氧30分钟，充分去氮，提高缺氧耐受能力。
3. 人员准备：麻醉科主任现场指导，配备2名麻醉医师、1名护士，分工负责气道操作、生命体征监测、应急处理，确保流程顺畅。
（二）麻醉诱导与气道建立（核心步骤）
采用“慢诱导+保留自主呼吸+纤维支气管镜引导插管”方案，避免快速诱导后插管失败导致窒息。
1. 慢诱导：依次缓慢静脉推注咪达唑仑2mg、舒芬太尼5μg、丙泊酚50mg，密切观察患者意识、呼吸，维持浅镇静状态，保留自主呼吸，避免呼吸抑制；诱导期间持续鼻导管吸氧，监测SpO₂，维持在95%以上。
2. 气道表面麻醉：经鼻腔滴入2%利多卡因凝胶，充分润滑鼻腔黏膜；纤维支气管镜引导下，向咽喉部、声门周围喷洒2%利多卡因2ml，行表面麻醉，减少插管刺激，避免喉头痉挛、呛咳。
3. 纤维支气管镜引导插管：选择右侧鼻腔（鼻腔较宽敞），将气管导管（6.5号）套在纤维支气管镜上，缓慢将纤维支气管镜经鼻腔插入，避开颈部瘢痕牵拉区域，在直视下通过声门进入气管，确认导管位置正确后，缓慢将气管导管推入气管，固定导管，听诊双肺呼吸音对称，SpO₂维持98%以上，插管过程顺利，耗时约10分钟，无喉头痉挛、缺氧等不良事件。
（三）术中麻醉维持与管理
1. 麻醉维持：采用静吸复合麻醉，七氟烷吸入（浓度1.5%~2.0%），丙泊酚4~6mg·kg⁻¹·h⁻¹、瑞芬太尼0.1~0.2μg·kg⁻¹·min⁻¹持续静脉泵注，维持麻醉深度，避免麻醉过深导致循环抑制，同时确保患者无体动，配合手术操作。
2. 气道管理：持续监测气道压力、潮气量、SpO₂，维持气道压力＜25cmH₂O，避免腹腔镜气腹（CO₂气腹，压力12~14mmHg）导致气道压力升高，加重肺损伤；定期吸净气道分泌物，保持气道通畅。
3. 循环与体位管理：腹腔镜气腹期间，密切监测血压、心率，维持血流动力学平稳；患者取膀胱截石位+头低足高位，妥善固定颈部，避免颈部过度牵拉，防止瘢痕撕裂及气道受压，定时检查颈部皮肤血运。
4. 手术情况：手术时长90分钟，术中出血约50ml，气腹过程顺利，无气道压力异常、循环波动等情况，手术操作未影响颈部及气道。
（四）麻醉苏醒与拔管管理
1. 苏醒准备：手术结束后，停用麻醉药物，持续吸氧，给予拮抗药物（氟马西尼、纳洛酮），拮抗镇静镇痛药物残留，促进患者苏醒；密切观察患者自主呼吸恢复情况、意识状态，监测SpO₂、心率、血压。
2. 拔管指征：患者完全清醒，自主呼吸平稳，潮气量＞5ml/kg，呼吸频率16~20次/分，SpO₂维持97%以上，能自主咳嗽、吞咽，排除气道水肿、梗阻后，方可拔管。
3. 拔管操作：拔管前充分吸净气道及口鼻腔分泌物，缓慢拔除气管导管，拔管后立即给予鼻导管吸氧，密切观察患者呼吸、面色、SpO₂，观察有无喉头水肿、呼吸困难等症状，床旁备好紧急气道器械，留观10分钟，确认无异常后，转运至恢复室。
四、术后恢复与随访
患者术后在恢复室留观30分钟，意识清楚，呼吸平稳，无呼吸困难、喉头水肿、颈部疼痛加重等情况，生命体征稳定，转入普通病房。
术后给予抗感染、止痛、补液等对症治疗，颈部瘢痕无撕裂、红肿，无气道相关并发症；术后第5天，患者恢复良好，顺利出院。
术后1个月随访，患者颈部活动度无加重，无呼吸困难、咽喉不适等症状，恢复正常生活及活动。
五、讨论
（一）困难气道核心诱因
颈部瘢痕挛缩是导致本次困难气道的主要原因：颈部烧伤后瘢痕组织增生、挛缩，牵拉颈部软组织，导致颈椎活动受限（尤其是后仰受限）、张口度减小，喉头位置上移、固定，喉镜无法充分暴露声门，增加插管难度；同时，瘢痕组织僵硬，插管过程中易诱发喉头痉挛、气道损伤，进一步增加气道管理风险。
本例患者同时合并腹腔镜手术，气腹导致腹腔压力升高、膈肌上抬，影响肺通气，叠加颈部活动受限所致的限制性通气功能障碍，进一步增加了围术期气道管理的复杂性。
（二）困难气道处理关键策略
1. 术前精准评估是前提：对于颈部瘢痕挛缩患者，需重点评估颈部活动度、张口度、Mallampati分级，结合纤维喉镜检查，明确气道狭窄部位、声门暴露难度，预判插管风险，避免盲目插管导致窒息。
2. 选择合适的插管方式是关键：本例患者张口度小、颈部后仰受限，常规喉镜无法暴露声门，故选择“慢诱导+保留自主呼吸+纤维支气管镜引导插管”，该方式可避免快速诱导后插管失败导致的缺氧，且纤维支气管镜可通过狭窄区域，直视下插管，提高插管成功率，减少气道损伤。
3. 充分的术前准备与应急预案是保障：术前备好各类困难气道器械，明确人员分工，做好气管切开等应急准备；术前气道表面麻醉可减少插管刺激，降低喉头痉挛、呛咳的发生率，提高插管安全性。
4. 术中精细化管理：腹腔镜气腹期间，严格控制气腹压力，监测气道压力，避免气道压力过高；妥善固定体位，避免颈部过度牵拉，保护瘢痕组织及气道；维持合适的麻醉深度，平衡镇静、镇痛与呼吸、循环稳定。
（三）临床启示
对于颈部瘢痕挛缩合并妇科腹腔镜手术的患者，困难气道管理是围术期安全的核心。麻醉科需与妇科、整形外科密切协作，术前充分评估气道风险，制定个体化的困难气道处理方案；术中精准操作、严密监测，术后重点观察气道恢复情况，及时处理不良事件，可有效规避气道梗阻、缺氧等严重并发症，保障手术及围术期安全。
此外，对于颈部瘢痕挛缩患者，若瘢痕挛缩严重，影响气道功能，可在手术前先行瘢痕松解术，改善颈部活动度及张口度，降低气道管理难度。
六、结论
颈部瘢痕挛缩可导致颈椎活动受限、张口度减小，引发严重困难气道，增加妇科腹腔镜手术围术期气道管理风险。通过术前精准评估困难气道、制定个体化插管方案（慢诱导+纤维支气管镜引导插管）、充分的术前准备与应急预案、术中精细化管理，可安全完成气道建立与围术期麻醉管理，有效规避气道相关并发症，保障患者围术期安全，为同类病例提供临床参考。