上呼吸道感染患儿全麻术后多次拔管困难一例
摘要
上呼吸道感染是小儿围术期常见危险因素，可致气道高反应、气道水肿、分泌物增多，显著增加全麻术后气道并发症。现报道 1 例近期上呼吸道感染患儿短小手术后反复拔管困难、二次插管案例，分析诱因、机制及防治策略，为小儿围术期气道管理提供参考。
病例资料
一般资料
患儿，男性，3 岁，体重 14kg，拟行腹股沟疝修补术。
既往史：足月顺产，无哮喘、喉软骨发育不良、先天性气道畸形病史；无反复喘息史。
术前情况：术前 3 天存在流涕、轻咳等 ** 上呼吸道感染（URI）** 症状，无发热，肺部听诊呼吸音粗、无啰音，家属拒绝延期手术。
术前检查：血常规、胸片无明显异常，心肺查体无特殊。
麻醉与手术经过
入室后常规监护 SpO₂、HR、BP、ECG。
麻醉诱导：咪达唑仑 + 丙泊酚 + 舒芬太尼 + 顺式阿曲库铵，顺利经口气管插管，导管选择合适，插管过程无损伤。
麻醉维持：七氟烷吸入复合小剂量静脉用药，术中生命体征平稳，气道压轻度偏高，气道内分泌物偏多。
手术时长 40min，术程顺利，无大出血、牵拉反射剧烈等情况。
术后拔管及不良事件
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首次尝试拔管
手术结束，肌松拮抗完全，患儿自主呼吸恢复、意识渐清醒，呛咳反射可。充分吸净口咽及气管内分泌物后拔除气管导管。
拔管后即刻出现吸气性呼吸困难、三凹征、喉鸣、口唇发绀，SpO₂快速下降，面罩加压给氧阻力极大，考虑急性喉痉挛 + 气道水肿，紧急重新气管插管，缺氧迅速纠正。
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二次拔管失败
插管后给予地塞米松、雾化解痉、充分气道湿化，镇静过渡观察 2h。
患儿呼吸规律，通气指标正常，再次清理气道后尝试拔管。
拔管后再次出现持续性喘鸣、呼吸费力、呼气性呼吸困难，伴气道高反应性痉挛，无法维持有效通气，二次紧急插管。
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** 延迟拔管与转归
** 予以保留气管导管，转入 PACU 加强气道管理：持续湿化、布地奈德 + 特布他林雾化、抗炎减轻喉头水肿、严格镇静减少气道刺激。
继续观察 6h，气道压回落，分泌物明显减少，无阵发性咳喘，逐步平稳拔除气管导管。
拔管后持续吸氧、雾化治疗，无喉痉挛、呼吸困难复发，安返病房，术后 48h 呼吸道症状逐渐缓解，顺利出院。
原因分析
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基础上呼吸道感染核心诱因
小儿 URI 期间，咽喉、气管、支气管黏膜充血水肿，气道上皮敏感性显著增高，气道高反应性激活，轻微刺激即可诱发喉痉挛、支气管痉挛。
同时气道黏液分泌亢进，分泌物潴留进一步加重气道狭窄。
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麻醉相关叠加因素
全麻气管插管机械刺激、导管摩擦损伤咽喉黏膜，加重喉头及声门水肿；
浅麻醉下吸痰、拔管操作刺激气道感受器，极易诱发反射性气道痉挛。
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患儿生理特点
小儿声门狭小、喉黏膜下组织疏松，水肿后气道狭窄程度远重于成人；
呼吸系统发育不完善，代偿能力弱，一旦发生气道梗阻，短时间内即可出现低氧血症。
讨论
上呼吸道感染患儿围术期气道风险
合并急性上呼吸道感染的患儿，全麻后喉痉挛、拔管困难、低氧血症、肺部感染风险显著升高。
指南建议：活动性 URI 伴发热、浓痰、咳喘明显者，建议延迟 1～2 周再择期手术；轻症流涕、干咳需充分评估风险，严格把握手术指征。
多次拔管困难的防治要点
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术前评估
详细询问近期感冒、咳嗽、喘息史，常规听诊双肺；
明确 URI 患儿需充分告知家属气道风险，严格把控择期手术延期指征。
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术中管理
选用合适型号气管导管，操作轻柔，减少反复插管损伤；
术中加强气道湿化，及时轻柔吸痰，避免过度刺激；
可预防性使用糖皮质激素减轻黏膜水肿。
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苏醒与拔管策略
感染、气道高反应高危患儿，禁忌浅麻醉下仓促拔管；
推荐深麻醉下拔管或完全清醒、反射平稳后延迟拔管；
备好急救物品：喉镜、气管导管、丙泊酚、肌松药、支气管扩张剂。
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紧急处理原则
拔管后喉痉挛：立即纯氧面罩加压通气，轻症给予丙泊酚镇静；
重度痉挛、通气困难需快速插管，必要时短效肌松药物辅助；
常规联合激素、雾化吸入，快速减轻喉头水肿与气道痉挛。
结论
近期上呼吸道感染是小儿全麻术后拔管困难、反复喉痉挛的高危独立因素。
对于合并 URI 的择期手术患儿，应严格评估、优先建议延期手术；无法延期者，术中减轻气道损伤、加强抗炎消肿，术后采取延迟拔管、保护性气道管理策略，避免仓促拔管引发致命性气道梗阻，保障小儿麻醉安全。