复杂性颌面颈部血管畸形多次治疗后困难气道 1 例
摘要
颌面颈部大范围血管畸形可致解剖结构扭曲、组织肥厚僵硬、气道狭窄，加之反复介入、硬化、手术治疗后瘢痕粘连、组织纤维化，极易形成重度困难气道。本例为复杂性颌面颈部血管畸形多次干预术后，拟行二期修整手术，围术期气道评估困难、全麻诱导风险极高，现将麻醉及气道管理经过报告如下。
一、病例资料
1. 一般资料
患者，女性，24 岁，自幼确诊颌面颈部复合型血管畸形（静脉 + 淋巴管畸形）。病变累及双侧面颊、口底、舌体、下颌下及颈前区，伴局部组织增生、肥厚、反复肿胀出血。
既往史：先后多次行硬化剂注射、介入栓塞、局部病灶切除等多次治疗，术后颌颈部广泛瘢痕形成，张口受限、舌体活动严重受限。
本次因局部反复破溃、外形畸形，择期入院行颌面畸形修整术。
2. 术前气道评估
查体：张口度约 2.0cm，张口严重受限；甲颏距离缩短，颈部活动僵硬、屈伸明显受限；舌体肥大固定，咽腔狭小； Mallampat Ⅳ 级。
颈部 CT：口底、舌根、咽喉壁软组织弥漫性增厚畸形，气道矢状径狭窄；颌颈部组织紊乱、广泛瘢痕粘连，气管移位不明显但前置组织肥厚。
喉镜模拟评估：预估直接喉镜暴露困难，常规气管插管极高风险，无法行面罩有效通气，属危急困难气道范畴。
心肺功能、实验室检查无明显手术禁忌。
二、麻醉与气道管理
1. 术前预案
术前多学科会诊（麻醉科 + 颌面外科 + 耳鼻喉科），制定方案：
保留自主呼吸、慢诱导镇静；备好可视软镜、喉罩、紧急环甲膜穿刺、备用气管切开包；禁忌快速诱导与肌松前置。
2. 麻醉诱导
入室常规监护：ECG、SpO₂、无创血压、呼末二氧化碳。
充分预吸氧，予以小剂量右美托咪定 + 低剂量舒芬太尼镇静保留自主呼吸，维持意识淡漠、自主呼吸平稳。
避免使用肌松药，防止通气丧失后无法插管、无法通气。
3. 困难气管插管
镇静平稳后，经鼻腔置入纤维支气管镜缓慢进镜：
可见鼻腔、咽喉黏膜畸形增生、瘢痕狭窄，舌根肥厚占位明显，声门暴露极差；
逐步调整角度，缓慢通过狭窄咽腔，精准识别声门，顺利置入加强型气管导管，确认导管位置无误后，再给予肌松药及全麻药维持。
4. 术中管理
全麻静吸复合维持，术中体位制动，避免颈部过度牵拉；
严密监测气道压，因颌面组织顺应性差，维持适度低潮气量、平稳通气；
术区操作靠近气道周围，严防术中导管移位、扭曲受压；
手术过程平稳，出血可控。
5. 术后拔管策略
本例为高危困难气道，严禁即刻拔管。
术毕保留气管插管，带管转入 ICU 过渡；
待局部无水肿加重、镇静逐步撤离、自主呼吸完全恢复，床旁纤维支气管镜复查咽喉、口底肿胀情况，评估气道通畅度后，延迟分期拔管。
拔管后严密监护 24h，备好紧急气道抢救设备。
三、转归
患者术后恢复顺利，无气道梗阻、喉头水肿、窒息发生；
无插管相关损伤、肺部并发症，创面愈合良好，痊愈出院。
四、讨论
1. 困难气道形成核心原因
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原发病因素：颌面颈部广泛血管畸形，舌体、口底、咽喉软组织肥厚增生，直接造成固有气道狭窄；
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多次治疗继发改变：反复硬化、手术、介入后，颌颈部广泛瘢痕纤维化、组织挛缩，颈部活动度下降、张口受限；
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解剖结构紊乱：软组织占位、解剖层次不清，常规喉镜暴露完全失败，面罩密闭通气困难，形成「无法通气、无法插管」高危气道。
2. 围术期关键风险点
此类患者最大风险为全麻诱导后紧急窒息：
肌松药物使用后，舌后坠、软组织塌陷，狭窄气道完全闭塞；
叠加瘢痕僵硬、无代偿空间，极易发生致命性缺氧。
3. 气道管理核心策略
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充分术前评估：结合影像学 + 体格检查，早期识别重度困难气道，做好多学科预案；
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保留自主呼吸诱导：全程自主通气，禁用超前肌松，是此类病例安全底线；
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优先微创可视化插管：纤维支气管镜为首选，规避盲目插管损伤畸形脆弱组织；
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谨慎拔管原则：多次术后瘢痕 + 颌面手术创伤，术后水肿风险高，需延迟拔管、阶梯式评估；
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急救设备常备：床旁备环甲膜穿刺套件、紧急气管切开器械，筑牢最后一道防线。
4. 临床启示
复杂性颌面颈部血管畸形经多次综合治疗后，气道条件会进行性恶化，即使短小手术也需按重度困难气道管理。
需摒弃常规全麻流程，个体化制定保留自主呼吸诱导、可视化插管、延迟拔管的全程方案，最大程度降低围术期气道急症风险。
五、结论
复杂性颌面颈部血管畸形合并多次手术瘢痕粘连，易导致解剖畸形、气道狭窄与通气结构异常，是临床典型重度困难气道。
围术期通过充分术前评估、保留自主呼吸慢诱导、纤维支气管镜引导插管及审慎延迟拔管的综合管理，可有效规避窒息风险，保障此类高危患者麻醉与手术安全