非心肺转流下升主动脉－降主动脉人工血管旁路手术麻醉处理一例
摘要
复杂主动脉缩窄、降主动脉病变部分患者可在非体外循环（非心肺转流）下行升主动脉－降主动脉人工血管旁路术，规避体外循环相关炎症、凝血及脏器损伤风险。该手术操作范围广、主动脉高位阻断、血流动力学波动剧烈，麻醉管理难度大。现结合一例手术麻醉全程，总结围术期麻醉策略、循环调控及脏器保护要点。
一、病例资料
1. 一般资料
患者，男性，42 岁，因 “活动后胸闷、下肢乏力伴血压不对称 2 年” 入院。
查体：上肢血压 165/95mmHg，下肢血压 90/60mmHg，下肢皮温偏低，足背动脉搏动减弱；心功能 NYHA Ⅱ 级。
既往高血压病史 3 年，未规律控制，无冠心病、糖尿病、慢性肺病病史。
2. 辅助检查
主动脉 CTA：主动脉弓远端以降主动脉起始段重度狭窄，狭窄段长度约 3.5cm，远端主动脉供血不足；心脏超声：心内结构无异常，左室舒张功能轻度减退；肝肾功能、电解质、凝血、血气分析未见明显异常。
3. 术前诊断
先天性主动脉缩窄（成人型）、继发性高血压。
手术方案：非心肺转流下升主动脉－降主动脉人工血管旁路移植术。
二、麻醉前评估与术前准备
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评估重点：主动脉高位阻断风险、上下肢血压差、脊髓及肾脏缺血耐受能力、心功能储备。
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术前用药：咪达唑仑、盐酸戊乙奎醚，镇静抗焦虑；术前规范降压，控制收缩压 130mmHg 左右。
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入室监测：常规五导联心电图、脉搏血氧饱和度；有创双上肢动脉压、中心静脉压、体温、尿量、持续心排监测，备好食道超声（TEE）备用。
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急救准备：备好血管活性药物（去甲肾上腺素、硝酸甘油、艾司洛尔）、容量制剂、抗凝药物及应急抢救器械。
三、麻醉实施与术中管理
1. 麻醉诱导
常规吸氧去氮，缓慢静脉诱导：咪达唑仑、依托咪酯、舒芬太尼、顺阿曲库铵，诱导平稳，避免血压剧烈波动。
经口气管插管，机械通气，维持血气、酸碱平衡。
2. 麻醉维持
静吸复合麻醉维持，联合足量阿片类药物抑制手术伤害刺激；深度肌松，保证胸壁松弛，便于胸内操作。
3. 核心循环管理
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吻合前阶段
维持循环稳定，适度容量负荷，控制心率 60～70 次 / 分，减少心肌氧耗；全身肝素化，维持活化凝血时间（ACT）达标，预防人工血管及吻合口血栓形成。
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降主动脉阻断关键期
术中游离并阻断降主动脉近端，为旁路吻合创造条件。
阻断瞬间出现上游血压骤升、下游血压骤降：立即予硝酸甘油、艾司洛尔调控上游高血压，避免颅内出血、左心负荷过重；适当小剂量升压药物维持下肢及重要脏器灌注压，保证肾、脊髓基础血供。
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人工血管吻合与开放
精细完成升主动脉－人工血管、人工血管－降主动脉吻合；吻合完毕缓慢开放主动脉阻断钳。
开放后易出现容量相对性不足、后负荷骤降、代谢产物回流，表现为低血压、乳酸升高、心率增快，予快速补液、调整血管活性药物，逐步稳定循环。
4. 脏器保护
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脊髓保护：维持适度平均动脉压，保证侧支循环灌注，避免长时间严重低压；
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肾脏保护：合理补液、优化肾灌注，避免大剂量缩血管药物持续使用，密切监测尿量；
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肺保护：限制性通气策略，低潮气量、适度 PEEP，减少胸腔操作及牵拉导致的肺损伤。
5. 术中镇痛与应激抑制
全程强化镇痛，抑制胸内操作、主动脉牵拉引发的交感剧烈兴奋，降低心律失常、血压崩解风险。
四、术中特殊情况与处理
主动脉阻断期间短暂出现室上性心动过速、上肢高血压，经 β 受体阻滞剂联合硝酸甘油联合调控后迅速纠正；血管开放后一过性低血压，经胶体液扩容 + 小剂量去甲肾上腺素泵注，循环逐渐平稳。
术程出血量可控，无严重心律失常、低氧血症、酸碱严重紊乱。
五、术后麻醉复苏与转归
手术时长 210min，术毕带气管插管转入心胸外科 ICU。
持续镇静镇痛、循环监护，逐步撤离血管活性药物；术后 6 小时清醒平稳拔管，呼吸循环稳定。
无截瘫、肾功能损伤、肺部感染、吻合口出血等并发症；术后 12d 康复出院，上下肢血压基本平衡，下肢乏力症状显著改善。
六、讨论
1. 非心肺转流手术优势
规避体外循环所致的全身炎症反应、凝血功能障碍、肺损伤及脑并发症，缩短手术时间、减少输血需求，适合单纯主动脉缩窄旁路手术患者。
2. 麻醉核心难点
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主动脉阶段性阻断与开放，造成急剧血流动力学动荡，是围术期最大风险；
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高位降主动脉阻断，易诱发脊髓缺血性损伤、急性肾损伤，需全程灌注保护；
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胸内操作刺激强，需完善麻醉深度与镇痛，抑制交感风暴。
3. 关键麻醉策略
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多维度有创监测：双上肢有创动脉压 + CVP + 尿量，实时区分上下肢灌注差异；
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阻断前：适度扩容、稳定心率、充分抗凝；
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阻断期：上游降压、下游适度维持灌注压，保护靶器官；
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开放期：缓慢开放、逐步代偿，预防缺血再灌注损伤；
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全程平衡容量与血管张力，个体化使用血管活性药物。
4. 并发症预防重点
脊髓缺血、急性肾衰、严重心律失常、吻合口出血为本病严重并发症。
严格控制阻断时间、维持合理灌注压、优化内环境、术后严密神经功能及尿量监测，可显著降低不良事件发生率。
七、结论
非心肺转流下升主动脉 - 降主动脉人工血管旁路手术，虽免去体外循环创伤，但血流动力学波动剧烈、靶器官缺血风险高。
麻醉管理核心在于精准的循环调控、分阶段血压管理、多脏器灌注保护、完善镇痛应激抑制，术中严密监测、快速应对阻断与开放带来的循环变化，可保障手术安全，改善患者远期预后