甲状腺癌术后急性喉水肿紧急气管切开一例病例报告

一、病例资料

1. 一般资料

2. 术前诊断

二、手术经过

三、术后病情变化与急救过程

1. 术后早期表现

2. 紧急评估

3. 急救干预

1. 即刻给予高流量吸氧、地塞米松静推、雾化吸入糖皮质激素 + 肾上腺素，解痉消肿治疗，症状无缓解，缺氧持续加重；
2. 尝试紧急气管插管：因声门严重水肿、暴露困难，多次插管失败，面临窒息死亡风险；
3. 紧急床旁气管切开：快速消毒铺巾，局部浸润麻醉下，于颈前正中行低位气管切开，置入气管切开套管；
4. 置管后气道即刻通畅，喘鸣消失，血氧饱和度迅速回升至 98%，生命体征趋于平稳。

四、术后后续治疗与转归

1. 气道管理：气管切开术后持续气道湿化、吸痰护理，加强切口及造口护理，预防肺部感染；
2. 抗炎消肿：持续静脉使用糖皮质激素、减轻咽喉黏膜水肿，联合抗生素预防感染；
3. 对症支持：营养支持、镇痛、补液治疗，密切监测颈部引流及切口愈合情况；
4. 病情恢复：术后 72h 咽喉水肿逐步消退，喉镜复查声门水肿明显缓解，气道通畅；
5. 拔管时机：术后 10 天评估气道完全通畅，顺利拔除气管切开套管，切口愈合良好，无呼吸困难、呛咳、声音进行性加重等并发症，康复出院。

五、讨论

1. 术后喉水肿发病原因

1. 机械刺激：全麻气管插管反复摩擦、压迫咽喉及声门黏膜，导致黏膜充血水肿；
2. 手术创伤：甲状腺手术解剖位置紧邻咽喉、气管，术中组织牵拉、分离操作引发局部组织无菌性炎症、渗出水肿；
3. 局部淤血与炎症反应：头颈部组织疏松，术后回流稍差，易加重咽喉软组织肿胀；
4. 个体差异：咽喉黏膜敏感、术后体位不当、液体负荷过多，为诱发加重因素。

2. 鉴别诊断要点

• 切口内血肿压迫（最危急）；
• 双侧喉返神经麻痹；
• 急性喉水肿；
• 喉头痉挛、肺部并发症。
   
  本例引流通畅、无进行性颈部肿胀，可排除血肿；无双侧声带固定，排除神经损伤，明确喉水肿。

3. 高危因素与预防措施

1. 高危人群：高龄、肥胖、短颈、既往慢性咽喉炎、长时间全麻插管、大范围甲状腺清扫手术患者；
2. 预防策略：
    
   术中操作精细，减少咽喉及气管周围组织牵拉；
    
   全麻选择细软气管导管，减少黏膜损伤；
    
   术后常规短期小剂量激素预防性消肿；
    
   术后严密监护呼吸、血氧，重点观察术后 2～4 小时水肿高发期。

4. 临床救治体会

1. 轻度喉水肿：激素、雾化、吸氧保守治疗多可缓解；
2. 重度进行性喉水肿，插管困难时不可反复暴力操作，避免加重黏膜损伤、诱发窒息；
3. 床旁紧急气管切开是挽救气道、降低死亡率的关键急救手段，甲状腺外科医师需熟练掌握应急气管切开操作；
4. 术后需建立高危预警流程，对大范围甲状腺手术患者，延长呼吸监护时间，做好紧急气道抢救预案。

六、结论