肾上腺嗜铬细胞瘤术后低血糖休克一例
病例资料
患者，男，19 岁，身高 168cm，体重 54kg。因 “反复上腹痛 5 年，发现血压升高 1 年” 入院。5 年前反复上腹痛伴心悸，1 年前发现血压 170~180/125mmHg 未诊治，3 天前腹痛加重伴心悸、出汗、呕吐、发热，当地医院予硝苯地平缓释片降压后转入我院。
既往史：外院诊断慢性胃炎，幽门螺杆菌阳性，治疗效果不佳。
体格检查：体温 36.9℃，P72 次 / 分，BP155/113mmHg，RR20 次 / 分，余无异常。
辅助检查
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激素与代谢：血浆甲氧基肾上腺素 3965.110pg/ml，甲氧基去甲肾上腺素 1079.046pg/ml；空腹血糖 6.64mmol/L，餐后 2h 血糖 7.12mmol/L；24h 尿总蛋白 620.40mg。
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影像与超声：腹部增强 CT 示右侧肾上腺占位（39mm×37mm）；眼底照相提示双眼急进型高血压视网膜病变。
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心电图：窦性心动过缓伴不齐，HR49 次 / 分，非特异性 T 波改变。
术前诊断：右侧肾上腺嗜铬细胞瘤、继发性高血压、高血压肾损害、双眼高血压视网膜病变 Ⅲ 级、慢性胃炎、幽门螺杆菌感染。
术前准备：口服酚苄明 20mg 每日 3 次、非洛地平 5mg 每日 2 次、美托洛尔 12.5mg 每日 1 次控制血压 2 周；每日输注晶体液 2000ml 扩容 2 周，规律监测血压心率。
手术过程
08:10 入室，BP120/66mmHg，HR67 次 / 分，SpO₂98%。08:45 麻醉诱导（咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵），超声引导下行左桡动脉 + 右颈内静脉置管。09:10 腹腔镜下右侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术，分离肿瘤时 BP 升至 160/110mmHg，泵注酚妥拉明、硝普钠并加深麻醉后降至 110/60mmHg。12:10 术毕带管入 PACU，肿瘤切除前血糖 8.9mmol/L，切除后未复测。
术后低血糖休克救治
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12:25：自主呼吸恢复，VT350~400ml，RR18~20 次 / 分，清醒睁眼，SpO₂95% 以上。
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12:35：拔除气管导管。
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13:10：呼之不应，HR、BP、SpO₂正常，瞳孔对光反射迟钝；血气示血糖0.8mmol/L（严重低血糖），伴 CO₂蓄积。
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急救处理：静推 50% 葡萄糖 10ml，球囊面罩辅助通气；13:15 血糖 2.8mmol/L，再次静推 50% 葡萄糖 10ml；13:21 血糖 3.7mmol/L，静滴 10% 葡萄糖 250ml；离 PACU 前血糖 5.6mmol/L，意识恢复。
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返回病房后：再次意识丧失，指尖血糖 1.5mmol/L，予葡萄糖 + 氢化可的松 200mg 静滴，意识恢复，血糖升至 11.0mmol/L。
病理结果
右侧肾上腺嗜铬细胞瘤，免疫组化：CgA (+)、S100 (+)、Syn (+)、NSE (+)、CD56 (+)、Ki-67 (约 3%+)。
讨论
1. 术后低血糖机制
嗜铬细胞瘤大量分泌儿茶酚胺，抑制胰岛素分泌、促进糖原分解与糖异生，导致术前高血糖；肿瘤切除后儿茶酚胺骤降，胰岛素反弹性高分泌，叠加糖原储备耗尽，引发严重低血糖，甚至休克。本例以肾上腺素分泌为主，是低血糖高危因素。
2. 警惕隐匿症状
全麻恢复期低血糖症状不典型，常表现为苏醒延迟、意识障碍、循环抑制，易被忽视；清醒患者可出现大汗、心慌、低血压、昏迷，补糖后快速改善。
3. 围术期血糖管理要点
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术前：常规监测血糖，勿轻易诊断糖尿病，慎用胰岛素。
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术中：肿瘤切除前、后常规测血糖，每 30~60 分钟监测 1 次。
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术后：PACU 及病房每 15~30 分钟测血糖，持续 24h；血糖 < 3.9mmol/L 及时处理，<2.8mmol/L 或意识障碍时静推 50% 葡萄糖，后续 10% 葡萄糖维持。
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多学科协作：联合泌尿外科、内分泌科制定血糖管理方案，高危患者术后预防性输注葡萄糖。
结论
肾上腺嗜铬细胞瘤术后低血糖是致命但可预防的并发症，核心是儿茶酚胺骤降后的胰岛素反弹。围术期需强化血糖监测，尤其术中肿瘤切除后及术后 24h 内，早期识别并规范处理，可避免低血糖休克，保障患者安全