右侧胸腔巨大占位伴右全肺不张行右全肺切除术中大出血的围手术期管理一例
一、病例资料
（一）一般资料
患者，男性，58岁，身高175cm，体重62kg，因“反复咳嗽、胸闷、呼吸困难4个月，加重10天”入院。既往有长期吸烟史30年，每日20支，否认高血压、冠心病、糖尿病及凝血功能异常病史，无胸部手术及外伤史。近4个月渐进性咳嗽、咳白色黏痰，活动后胸闷明显，伴体重下降约5kg；近10天静息状态下即出现呼吸困难，无法平卧，偶有咯血（少量鲜血），急诊入院。
（二）术前检查与评估
1. 查体：端坐呼吸，口唇轻度发绀，右侧胸廓饱满，呼吸动度明显减弱，右肺呼吸音完全消失，左肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；HR 108次/min，BP 125/78mmHg，SpO₂ 88%（未吸氧），吸氧后可升至93%。
2. 影像学检查：胸部CT平扫+增强提示：右侧胸腔巨大软组织占位（大小约11.5cm×9.8cm），边界欠清，血供异常丰富，侵犯右侧主支气管、肺门血管（右肺动脉、肺静脉分支），压迫纵隔向左侧移位，右侧全肺完全不张，右侧胸腔少量积液；胸部三维重建提示：右肺门血管与占位紧密粘连，分界不清，右肺动脉主干直径增粗，分支走行紊乱。
3. 实验室与其他检查：血常规：Hb 112g/L，WBC 10.3×10⁹/L，PLT 225×10⁹/L；凝血功能、肝肾功能、电解质基本正常；动脉血气分析（吸氧3L/min）：PaO₂ 68mmHg，PaCO₂ 42mmHg，提示轻度低氧血症；纤维支气管镜：右侧主支气管被肿物堵塞，黏膜充血、质脆易出血，左支气管黏膜正常；心脏超声：心功能Ⅱ级，无明显心脏扩大及瓣膜异常，纵隔移位未造成明显心脏受压。
（三）手术方案与风险评估
结合患者病史、检查结果，临床诊断为“右侧胸腔巨大占位（恶性可能性大）、右侧全肺不张”，拟在全身麻醉下行“右侧全肺切除术+纵隔淋巴结清扫术”。术前多学科（麻醉科、胸外科、重症医学科、输血科）讨论，明确核心风险：① 肿物侵犯肺门大血管（肺动脉、肺静脉），术中分离时极易发生大出血；② 右侧全肺不张致肺功能储备差，术后易出现呼吸衰竭；③ 纵隔移位，麻醉诱导及术中体位变动可能诱发循环波动；④ 大出血后易出现失血性休克、凝血功能紊乱。术前备血800ml（红细胞4U、血浆400ml），备好介入止血、体外循环备用方案。
二、围术期管理
（一）术前管理（重点：风险防控与准备）
1. 呼吸功能优化：持续低流量加温湿化吸氧（3~5L/min），雾化吸入支气管扩张剂+糖皮质激素，缓解气道痉挛、稀释痰液，改善低氧血症；指导患者进行腹式呼吸、有效咳嗽训练，提升左肺代偿功能；术前1天复查SpO₂升至95%（吸氧3L/min），PaO₂ 75mmHg。
2. 血液与凝血准备：输血科备血（红细胞6U、血浆600ml、血小板1治疗量），备好止血药物（氨甲环酸、酚磺乙胺、凝血酶原复合物）；术前纠正轻度贫血，口服铁剂3天，Hb升至120g/L；监测凝血功能，确保PT、APTT在正常范围。
3. 麻醉前准备：术前置入有创动脉压导管、中心静脉导管，便于术中实时监测血流动力学、快速补液输血；备好血管活性药物（去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺），连接快速输液通道（双通路）；告知患者及家属术中大出血风险，签署知情同意书。
4. 体位与术前镇静：术前禁食禁饮8小时，术前30分钟给予咪达唑仑2mg、东莨菪碱0.3mg肌内注射，镇静同时减少气道分泌物；患者取半坐卧位转运至手术室，避免平卧导致纵隔进一步移位、加重呼吸困难。
（二）术中管理（核心：大出血应急处理与循环、呼吸维护）
1. 麻醉诱导与维持
采用缓慢平稳诱导，避免循环剧烈波动：咪达唑仑1.5mg、舒芬太尼20μg、丙泊酚100mg、罗库溴铵40mg缓慢静脉注射，面罩加压通气（低压力、小潮气量），避免过度通气导致纵隔摆动；气管插管后机械通气，潮气量6~8ml/kg，呼吸频率12~14次/min，FiO₂ 80%，维持SpO₂ ≥95%、PETCO₂ 35~45mmHg。麻醉维持采用七氟醚1.5%~2.0%吸入，舒芬太尼、罗库溴铵间断追加，维持麻醉深度稳定，避免浅麻醉诱发交感兴奋、加重出血。
2. 术中大出血发生与应急处理（关键环节）
患者取左侧卧位，手术切口为右后外侧切口，逐层进胸后，见右侧胸腔巨大占位与胸壁、肺门、纵隔广泛粘连，右肺完全萎缩，肺门血管被肿物包裹、侵犯。当外科医师分离右肺动脉主干时，血管壁破裂，突发大出血，出血量约1500ml/10min，瞬间出现BP 58/32mmHg、HR 145次/min、SpO₂ 82%，意识模糊，失血性休克表现。立即启动大出血急救预案：
（1） 止血控制：外科医师立即用止血钳钳夹出血点，局部喷洒止血粉、填塞止血纱布，暂时控制出血；同时加快分离粘连，尽快游离右肺门，结扎右肺动脉、肺静脉主干，彻底止血；期间避免暴力牵拉，防止血管再次破裂。
（2） 血流动力学复苏：双通路快速输注晶体液（复方氯化钠）、胶体液（羟乙基淀粉）扩容，同时紧急输注红细胞4U、血浆400ml，纠正失血性休克；微量泵持续泵注去甲肾上腺素（0.05~0.1μg·kg⁻¹·min⁻¹），维持外周血管阻力，提升血压至85~95/55~65mmHg；监测中心静脉压（CVP），维持CVP 8~12cmH₂O，避免过量补液导致肺水肿。
（3） 凝血功能维护：静脉输注氨甲环酸1g、酚磺乙胺2g，补充凝血酶原复合物200U，纠正出血导致的凝血功能紊乱；动态监测血常规、凝血功能，根据Hb、PLT、PT结果，追加红细胞、血小板及凝血制剂，维持Hb ≥90g/L、PLT ≥100×10⁹/L。
（4） 呼吸功能维护：调整机械通气参数，增加FiO₂至100%，维持SpO₂ ≥92%；密切监测气道压，避免因出血、体位变动导致气道堵塞；大出血期间短暂暂停手术操作，优先稳定循环、呼吸，待生命体征平稳后再继续手术。
经上述处理，25分钟后出血得到控制，共出血量约2800ml，输注红细胞6U、血浆600ml、血小板1治疗量，晶体液2000ml、胶体液1000ml，生命体征逐渐平稳（BP 92/60mmHg、HR 110次/min、SpO₂ 95%），继续完成右全肺切除术+纵隔淋巴结清扫术，手术全程共历时180分钟，术中总出血量3200ml，术后转入重症监护病房。
3. 术中其他管理
术中持续监测有创动脉压、CVP、HR、SpO₂、PETCO₂、体温、尿量，维持尿量≥0.5ml·kg⁻¹·h⁻¹，避免肾灌注不足；术中给予糖皮质激素（氢化可的松100mg），减轻手术应激、保护血管内皮；注意保暖，避免低体温加重凝血功能障碍。
（三）术后管理（重点：并发症防控与康复）
1. 重症监护与循环管理
术后转入ICU，持续有创动脉压、CVP、心电监护，继续给予去甲肾上腺素小剂量泵注（0.02~0.03μg·kg⁻¹·min⁻¹），逐步减量至停用；动态监测血常规、凝血功能、电解质，术后24小时内补充红细胞2U、血浆200ml，维持Hb 105g/L、PLT 156×10⁹/L；严格控制补液量，避免过量补液导致左肺肺水肿，维持CVP 6~10cmH₂O、尿量≥0.5ml·kg⁻¹·h⁻¹。
2. 呼吸功能管理
术后保留气管插管，机械通气辅助呼吸，采用压力控制通气模式，逐步降低通气支持力度，鼓励患者自主呼吸；术后6小时复查血气分析，PaO₂ 82mmHg、PaCO₂ 40mmHg，SpO₂ 96%（FiO₂ 40%）；术后24小时患者意识清醒、自主呼吸平稳，顺利拔除气管插管，改为鼻导管吸氧（3L/min），指导患者进行有效咳嗽、排痰，雾化吸入化痰药物，预防肺部感染。
3. 并发症防控
（1） 出血并发症：密切观察胸腔引流液颜色、量，术后24小时引流液约350ml，颜色由暗红逐渐转为淡红，无活动性出血；术后48小时引流液＜50ml，拔除胸腔引流管。
（2） 肺部感染与肺不张：给予广谱抗生素抗感染治疗，定时翻身、拍背，指导患者腹式呼吸，促进左肺扩张；术后第3天复查胸部CT，左肺扩张良好，无明显感染灶。
（3） 凝血功能紊乱与血栓形成：术后继续给予氨甲环酸0.5g，每日2次，连用3天；鼓励患者早期床上活动，双下肢气压治疗，预防深静脉血栓形成。
（4） 其他：监测肝肾功能、血糖，及时纠正电解质紊乱；给予营养支持（肠内营养+静脉营养），促进患者恢复。
4. 术后康复
术后第5天患者可下床活动，呼吸平稳，无胸闷、呼吸困难，SpO₂ 97%（鼻导管吸氧2L/min）；术后第7天复查血常规、肝肾功能基本正常，转入普通病房；术后10天患者病情稳定，顺利出院，出院时嘱其定期复查胸部CT、血常规，避免劳累，戒烟，加强营养。
三、讨论与总结
（一）病例核心难点
本例患者核心难点在于：① 右侧胸腔巨大占位侵犯肺门大血管，血供丰富且与周围组织广泛粘连，术中分离时极易发生致命性大出血；② 右侧全肺不张导致肺功能储备差，大出血后失血性休克与呼吸功能不全相互影响，加重病情；③ 纵隔移位，麻醉诱导、体位变动及手术操作均可能诱发循环、呼吸剧烈波动，增加围术期风险。
（二）围术期管理核心策略
1. 术前：充分评估风险，多学科协作制定应急预案；优化呼吸功能，纠正贫血，备足血制品及止血药物，完善监测准备，为术中应对大出血奠定基础。
2. 术中：① 麻醉诱导与维持强调“平稳”，避免循环波动，保护剩余肺功能；② 大出血发生后，坚持“先止血、再复苏、再手术”的原则，外科快速止血与麻醉复苏同步进行，合理补液输血、维护凝血功能，避免失血性休克进一步加重；③ 全程严密监测，及时调整通气、循环参数，确保生命体征稳定。
3. 术后：重点加强重症监护，逐步撤离血管活性药物，优化呼吸支持，严控补液量，预防出血、肺部感染、血栓形成等并发症；早期康复干预，促进患者肺功能与全身状态恢复。
（三）临床启示
对于胸腔巨大占位伴肺不张行全肺切除术的患者，术中大出血是围术期主要致死风险之一。围术期管理的关键在于：① 术前充分评估、精准预判风险，完善多学科协作预案；② 术中精细化操作与麻醉管理相结合，快速响应大出血应急事件，实现止血与复苏的同步推进；③ 术后强化监护与并发症防控，注重肺功能保护与康复，可显著降低围术期死亡率，改善患者预后。同时，术前备血充足、术中快速输血、术后凝血功能维护，是应对术中大出血的重要保障。