巨大囊实性嗜铬细胞瘤围术期精细化管理 1 例

一、病例资料

1. 一般资料

2. 辅助检查

• 实验室：血儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素）显著升高；24h 尿香草扁桃酸（VMA）增高；肝肾功能、电解质、血糖基线正常。
• 影像学：腹部增强 CT 提示左侧肾上腺巨大囊实性占位，大小约 9.2 cm×7.8 cm，包膜完整，血供极丰富，局部压迫肾血管、腹主动脉，肿瘤囊变坏死明显，符合囊实性嗜铬细胞瘤影像学表现。
• 心脏评估：心电图、心脏彩超未见器质性病变，无儿茶酚胺性心肌病表现。

3. 手术方案

二、术前管理（核心关键）

1. 扩容 +α 受体阻滞预处理

1. α 受体阻滞剂：口服酚苄明 10mg bid 起始，逐步滴定加量，疗程14 天；控制阵发性高血压发作，改善血管收缩状态。
2. 对症联合：心率偏快时联合小剂量 β 受体阻滞剂（美托洛尔），严格遵循先 α 后 β原则，避免单纯 β 阻滞诱发高血压危象。
3. 充分容量复苏：术前每日静脉补液 + 口服补液，纠正长期血管收缩导致的有效循环血量不足，预防术中肿瘤切除后顽固性低血压。
4. 血压控制目标：静息血压＜130/85mmHg，无频发心悸、头痛发作，体位试验无明显体位性低血压。

2. 术前准备要点

• 完善有创监测准备：术前置入动脉测压管、中心静脉导管；
• 备好急救药品：酚妥拉明、硝普钠、去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、氢化可的松等；
• 多学科协作：麻醉科、泌尿外科、内分泌科、重症医学科联合术前讨论，评估大出血、血流动力学剧烈波动、肾上腺危象风险。

三、术中麻醉与围术期管理

1. 麻醉诱导与维持

• 诱导方案：缓慢平稳诱导，选用对循环影响温和药物，避免喉镜、插管强烈刺激诱发儿茶酚胺大量释放；
• 麻醉维持：静吸复合麻醉，深度平稳，避免麻醉过浅；肌松完善，减少体动刺激；
• 术中监测：连续有创动脉压、CVP、心率、SpO₂、PETCO₂、体温、尿量、指尖血糖实时监测。

2. 术中三大高危阶段处理

1. 肿瘤探查、分离阶段（高血压危象高发）

    

   肿瘤为囊实性，实性成分血供丰富，操作挤压、牵拉肿瘤时，大量儿茶酚胺入血，反复出现骤发高血压、心动过速。

    

   处理：微量泵持续输注硝普钠 / 酚妥拉明，实时滴定剂量，快速控制血压、心率；外科操作轻柔，避免暴力挤压肿瘤，优先处理肿瘤滋养血管。
    
2. 囊实性病灶破裂风险防控

    

   肿瘤囊变区域壁薄，术中警惕囊液破裂、内容物刺激腹腔，同时避免破裂后肿瘤细胞种植；对于囊性部分采取钝性分离，减少锐性切割。
    
3. 肿瘤血管结扎、切除后（严重低血压休克期）

    

   肿瘤主要血管阻断后，内源性儿茶酚胺迅速断崖式下降，外周血管急性扩张，短时间出现顽固性低血压、外周循环衰竭。

    

   处理：立即停用所有扩血管药物；快速晶体 + 胶体液扩容；启动去甲肾上腺素持续泵注维持外周阻力；必要时联合小剂量多巴胺，稳定循环。
    

3. 术中其他管理

• 电解质与血糖：儿茶酚胺波动易诱发低钾、血糖异常，术中动态监测并及时纠正；
• 应激保护：巨大肾上腺肿瘤手术应激强烈，术中预防性给予糖皮质激素，预防术后肾上腺皮质功能不全。

四、术后管理

1. 即刻复苏与循环管理

2. 短期重症监护

• 警惕肾上腺皮质功能减退：乏力、低钠、低血压，规律补充糖皮质激素，逐步减量；
• 规避低血糖、电解质紊乱：术后禁食期间严密监测血糖、血钾；
• 出血与腹腔并发症：观察引流液颜色、量，排查创面渗血、腹腔积液。

3. 远期内分泌随访

五、讨论与总结

1. 疾病特点

    

   巨大囊实性嗜铬细胞瘤因肿瘤体积大、囊实混合、血供丰富、毗邻大血管，相较普通嗜铬细胞瘤，术中血流动力学波动更剧烈、破裂出血、内分泌紊乱风险更高。
    
2. 围术期核心难点
    

• 术前：长期儿茶酚胺毒性致血管收缩、容量不足，预处理不充分极易诱发术中危象；
• 术中：操作刺激致高血压危象与肿瘤切除后低血压休克的两极循环波动；
• 术后：肾上腺功能不全、内分泌代谢紊乱、创面出血等并发症。

3. 管理核心策略
    
   规范术前 α 阻滞 + 充分扩容是基础；术中精细化麻醉、多模式血流动力学调控、外科轻柔操作是关键；术后加强监护、激素替代、内环境稳态维持是保障。
    
   多学科协作贯穿全程，可显著降低巨大囊实性嗜铬细胞瘤围术期严重并发症发生率，保障手术安全。