完全性心包缺如患者胸腔镜手术中心室颤动麻醉处理一例

病例摘要（《临床麻醉学杂志》2024 年报道）

患者，男性，69 岁，身高 170 cm，体重 65 kg，因 “左肺上叶结节” 拟行胸腔镜下左肺上叶切除术。既往高血压病史 10 年，药物控制良好；否认心脏病史。术前检查：ECG 示窦性心律，HR 72 次 / 分；心脏超声正常；胸部 CT 提示无心包影（图 3），考虑完全性心包缺如。

 

 

 

麻醉与手术经过

1. 麻醉诱导与维持
    
   • 诱导：咪达唑仑 2 mg、舒芬太尼 25 μg、丙泊酚 120 mg、罗库溴铵 50 mg，气管插管后机械通气。
   • 维持：七氟醚 2%~2.5% 吸入，舒芬太尼、罗库溴铵间断追加。
   • 监测：ECG、有创动脉压、CVP、SpO₂、ETCO₂。
    
2. 术中突发心律失常（2 次）
    
   • 第一次（游离肺裂时）：阵发性室上速（HR 100~111 次 / 分）。处理：利多卡因 1 mg/kg 静推 + 80 mg/h 泵注，30 秒后转窦律。为减少心脏刺激，中转开胸。
   • 第二次（游离左上肺静脉时，最危急）：室速→室颤（BP 45/31 mmHg）。
     • 外科：立即胸腔内心脏按压。
     • 麻醉：胺碘酮 150 mg 静推（10 min）+0.5 mg/min 维持；肾上腺素 0.03 μg・kg⁻¹・min⁻¹ 泵注；1% 利多卡因 10 ml 心脏表面喷洒。
     • 结局：1 个 CPR 周期后转窦律，完成手术，未再发室性心律失常。
      
    

核心问题：完全性心包缺如（CAP）的麻醉风险

• 解剖特点：心脏无心包固定、完全裸露，活动度极大，易受体位、手术操作、器械触碰直接刺激，诱发严重心律失常（室速 / 室颤）。
• 高危因素：左侧卧位、胸腔镜器械操作、肺门 / 肺静脉游离、心脏直接受压或刺激。

室颤急救处理要点（本例关键）

1. 立即响应：确诊室颤后，即刻胸腔内心脏按压（开胸状态下首选，效果优于胸外按压）。
2. 药物组合（“胺碘酮 + 肾上腺素 + 利多卡因”）
   • 胺碘酮：首选抗心律失常药，150 mg 快速负荷 + 维持，抑制室性异位节律。
   • 肾上腺素：小剂量持续泵注，提升冠脉灌注压，辅助复律。
   • 利多卡因：心脏表面喷洒（局部麻醉 + 抗心律失常），直接抑制心肌兴奋性，减少操作刺激诱发的心律失常。
    
3. 麻醉管理：纯氧通气、稳定血流动力学、避免麻醉过深或过浅。

麻醉与围术期预防策略

1. 术前评估：胸部 CT 警惕无心包影、心脏游离；ECG / 动态心电图排查隐匿心律失常；心脏超声评估心功能与心室活动度。
2. 术中监测：常规 ECG 外，加强心肌缺血监测（ST 段分析）、有创动脉压实时监测。
3. 麻醉用药：
   • 维持足够麻醉深度，避免浅麻醉诱发交感兴奋。
   • 预防性小剂量利多卡因泵注（1~2 mg・kg⁻¹・h⁻¹），降低心肌应激性。
   • 慎用增加心肌兴奋性的药物（如大剂量肾上腺素、阿托品）。
    
4. 手术配合：
   • 体位：避免过度左侧卧位，减少心脏移位与张力。
   • 操作：轻柔、精准，避免器械直接触碰心脏；必要时尽早中转开胸，减少腔镜器械反复刺激。
    

总结