椎体成形术后心脏异物致心脏穿孔一例

病例摘要（典型案例）

患者，女，72 岁，因 “L₂椎体骨质疏松性压缩骨折” 行经皮椎体成形术（PVP），术中注入聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥约 4 mL，术中透视未见明显渗漏。术后 3 天突发胸闷、气促、低血压、颈静脉怒张，心脏超声提示心包大量积液、右心室内长条状强回声异物，CT 证实异物自 L₂椎体旁静脉→下腔静脉→右心房→右心室，尖端穿出右心室前壁致心脏穿孔。

 

 

 

一、病例特点

• 高龄女性、重度骨质疏松：椎体骨皮质薄、静脉窦丰富，骨水泥易渗漏入血。
• 潜伏期短：术后数小时至 3 天发病，表现为急性心包压塞、右心衰竭。
• 异物形态：长条状、坚硬骨水泥栓子（长 4–6 cm，直径 3–5 mm），呈 “针状”，易刺穿心肌。
• 影像学特征：
  • 胸部 CT：右心腔内高密度影、下腔静脉延续性高密度影、心包积血。
  • 心脏超声：右心室腔内异常强回声、三尖瓣反流、心包积液。
   

二、病因与机制

1. 骨水泥静脉渗漏：PVP 术中骨水泥呈液态 / 半液态，经椎体静脉丛→椎旁静脉→奇静脉 / 下腔静脉→右心，未固化前随血流漂移，固化后形成坚硬长条栓子。
2. 心脏穿孔机制：栓子随血流进入右心室后，尖端冲击并刺穿右室游离壁 / 室间隔，导致心包积血、心包压塞、致命性大出血。
3. 高危因素：
   • 骨水泥注入量过多（>5 mL）、压力过高、时机过早（未充分拉丝）。
   • 椎体骨皮质破坏、骨质疏松严重、多次手术。
   • 术中透视监测不足、侧位 / 正位透视不及时。
    

三、诊断要点

1. 临床表现：PVP 术后突发胸痛、呼吸困难、低血压、心动过速、颈静脉怒张、心音遥远，警惕心脏异物 / 穿孔。
2. 影像学确诊：
   • 首选 CT：明确异物位置、走行、穿孔部位、心包积血。
   • 心脏超声：快速识别心内异物、心包积液、三尖瓣损伤。
   • X 线：可见心内 / 下腔静脉高密度影、肺部骨水泥栓塞。
    

四、治疗原则（紧急救治）

1. 心包穿刺引流：快速缓解心包压塞，为手术争取时间。
2. 急诊开胸手术（体外循环）：
   • 切开右心房 / 右心室，完整取出骨水泥异物。
   • 修补心脏穿孔，修复 / 置换受损三尖瓣。
   • 清除心包积血、血块，松解粘连。
    
3. 术后管理：抗感染、抗凝、心功能支持、呼吸支持，预防肺栓塞、感染性心内膜炎。

五、预防措施

1. 术中规范操作：
   • 骨水泥分次、少量、低压注入，总量控制在2–4 mL / 椎体。
   • 待骨水泥 ** 拉丝期（糊状）** 再注入，避免液态渗漏。
   • 全程双平面透视（正位 + 侧位），一旦发现渗漏立即停止注射。
    
2. 术后监测：
   • 术后 24 小时密切观察生命体征、胸痛、呼吸困难。
   • 对高危患者（高龄、骨质疏松重、骨水泥量大）术后常规行胸部 CT / 心脏超声筛查。
    

六、预后

• 未及时救治：心包压塞、大出血、猝死，死亡率极高。
• 急诊手术成功：异物完整取出、穿孔修补，术后恢复良好，随访 1–3 个月心功能正常。
• 少数遗留三尖瓣反流、心功能不全，需长期药物治疗。

七、结论