颞枕部旋转皮瓣修复外耳道癌扩大根治术后创面一例
摘要
外耳道癌为耳部少见恶性肿瘤，以鳞状细胞癌多见，扩大根治术是主要治疗手段，但术后易遗留耳周、颞枕部较大缺损创面，修复难度较高。本文报道1例外耳道鳞状细胞癌患者，行扩大根治术后，采用颞枕部旋转皮瓣修复缺损创面，结合术后抗感染、营养支持及皮瓣护理，皮瓣完全成活，创面一期愈合，耳部外形及功能恢复良好，无复发及并发症。结合相关文献，探讨颞枕部旋转皮瓣在耳部恶性肿瘤术后创面修复中的应用要点、优势及注意事项，为临床同类创面修复提供参考。
关键词
外耳道癌；扩大根治术；颞枕部旋转皮瓣；创面修复；病例报告
1 临床资料
1.1 一般资料
患者，女性，58岁，因“右侧外耳道反复瘙痒、渗液3年，加重伴疼痛、听力下降1个月”就诊。既往体健，无高血压、糖尿病、免疫功能低下等基础疾病，无耳部手术史、放疗化疗史，无药物过敏史。专科查体：右侧外耳道皮肤增厚、糜烂，可见菜花样新生物，质脆易出血，范围累及外耳道全程，侵犯鼓膜边缘，右侧耳屏前、乳突区无明显肿胀，浅表淋巴结未触及肿大。
1.2 辅助检查
耳内镜检查：右侧外耳道可见不规则新生物，堵塞外耳道，鼓膜完整但边缘受侵犯，鼓室黏膜无明显异常。影像学检查（颞骨CT+MRI）：右侧外耳道软组织增厚，可见不规则肿块影，侵犯外耳道骨质，未累及颅内及颈部淋巴结，无远处转移。病理活检：右侧外耳道鳞状细胞癌（中分化），切缘未见癌细胞浸润。实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物均正常，无手术禁忌证。
1.3 诊断与手术方案
明确诊断：右侧外耳道中分化鳞状细胞癌（T2N0M0）。结合患者病情，制定治疗方案：行右侧外耳道癌扩大根治术（切除外耳道全层、鼓膜、部分乳突皮质及周围受侵犯软组织），术后采用颞枕部旋转皮瓣修复术区缺损创面，同期行预防性抗感染治疗。
2 手术方法
2.1 外耳道癌扩大根治术
患者全身麻醉生效后，取仰卧位，头偏向左侧。沿右侧耳后发际线做弧形切口，分离皮瓣暴露乳突区，按扩大根治术原则，完整切除右侧外耳道皮肤、软骨、骨壁，切除受累鼓膜及周围部分乳突皮质，彻底清除病变组织，检查切缘无残留癌细胞；术中严格止血，避免损伤面神经、听神经等重要结构，生理盐水反复冲洗术腔，放置引流条。
2.2 颞枕部旋转皮瓣设计与修复
1. 皮瓣设计：根据术后创面大小（约3.5cm×4.0cm），在右侧颞枕部设计旋转皮瓣，皮瓣蒂部位于耳后上方，靠近颞浅动脉分支，确保皮瓣血供；皮瓣大小略大于创面（4.0cm×4.5cm），形态呈梭形，边缘与创面边缘平行，避免过度牵拉。
2. 皮瓣分离：沿设计线切开皮肤，在皮下脂肪层与深筋膜之间分离皮瓣，保留皮瓣蒂部完整性，避免损伤颞浅动脉及其分支，确保皮瓣血运通畅；分离过程中注意保护皮瓣表面血供，避免过度剥离导致皮瓣坏死。
3. 皮瓣旋转与缝合：将分离好的颞枕部皮瓣顺时针旋转至外耳道癌根治术后缺损创面，调整皮瓣位置，确保皮瓣与创面贴合紧密，无张力；用可吸收缝线分层缝合皮瓣与创面边缘，缝合过程中避免过紧压迫皮瓣，防止影响血供；皮瓣供区直接拉拢缝合，放置引流条，加压包扎。
2.3 术后处理
术后予广谱抗生素预防感染，止血、消肿、营养支持治疗，密切监测皮瓣血运（观察皮瓣颜色、温度、弹性，避免压迫皮瓣）；每日换药，保持创面清洁干燥，术后48小时拔除引流条，术后7天拆除供区缝线，10天拆除皮瓣缝合缝线；指导患者避免头部剧烈活动，避免皮瓣牵拉，定期复查耳内镜及影像学检查。
3 治疗结局
术后皮瓣血运良好，无红肿、发黑、坏死，创面无渗血、渗液及感染迹象。术后10天皮瓣完全成活，创面一期愈合，供区愈合良好，无瘢痕增生。术后1个月复查：右侧耳部外形基本恢复，皮瓣与周围皮肤色泽、质地协调，无明显畸形；耳内镜检查示术腔愈合良好，无残留病变及复发迹象；患者听力较术前改善，无面神经损伤、头晕、头痛等并发症。术后随访6个月，患者病情稳定，无肿瘤复发，皮瓣成活良好，耳部功能及外形恢复满意。
4 讨论
4.1 外耳道癌扩大根治术后创面修复的难点
外耳道癌多为鳞状细胞癌，早期症状不典型，确诊时多需行扩大根治术，以彻底清除病变组织，降低复发风险。但扩大根治术常需切除外耳道、鼓膜、部分乳突及周围软组织，遗留耳周、颞枕部缺损创面，该区域皮肤薄、血供相对薄弱，且靠近面神经、听神经等重要结构，修复难度较大；若修复不当，易出现皮瓣坏死、创面感染、畸形愈合，甚至影响耳部功能，降低患者生活质量。
4.2 颞枕部旋转皮瓣的应用优势
颞枕部旋转皮瓣是耳部创面修复的常用皮瓣之一，其优势主要体现在：① 血供可靠：皮瓣蒂部靠近颞浅动脉分支，血运丰富，分离过程中只要保留蒂部完整性，可有效避免皮瓣坏死，成活率高；② 解剖位置合适：颞枕部皮瓣与耳周创面相邻，旋转角度小，张力低，贴合度好，可减少术后畸形；③ 操作简便：皮瓣设计灵活，可根据创面大小调整皮瓣尺寸，分离难度低，无需吻合血管，手术耗时短；④ 供区损伤小：颞枕部皮肤弹性好，供区可直接拉拢缝合，愈合后瘢痕隐蔽，不影响美观。
4.3 手术关键要点与注意事项
结合本病例及相关文献，颞枕部旋转皮瓣修复外耳道癌扩大根治术后创面的关键要点的：① 皮瓣设计：需根据创面大小、位置精准设计皮瓣，确保皮瓣大小充足、蒂部血供可靠，避免皮瓣过小或蒂部过窄导致血运障碍；② 皮瓣分离：分离过程中需在皮下脂肪层与深筋膜之间操作，避免损伤颞浅动脉及其分支，同时避免过度剥离皮瓣，保护皮瓣表面血供；③ 皮瓣缝合：缝合时需确保皮瓣与创面贴合紧密、无张力，避免过紧压迫皮瓣，防止影响血供，同时严格止血，避免术后出血、血肿压迫皮瓣；④ 术后护理：术后需密切监测皮瓣血运，避免压迫、牵拉皮瓣，及时换药，预防感染，促进创面愈合。
4.4 鉴别与总结
临床中，耳部恶性肿瘤术后创面修复还可选择耳后皮瓣、颞部皮瓣等，但耳后皮瓣适用于较小创面，颞部皮瓣血供虽丰富但操作相对复杂，而颞枕部旋转皮瓣更适用于外耳道癌扩大根治术后较大创面的修复，尤其适用于颞枕部、耳后区域缺损。
综上，外耳道癌扩大根治术后创面修复的核心是保证皮瓣成活、恢复耳部外形及功能。颞枕部旋转皮瓣血供可靠、操作简便、供区损伤小，是修复此类创面的理想选择；严格把握皮瓣设计、分离、缝合要点，加强术后护理，可有效提高皮瓣成活率，减少并发症，改善患者预后。临床需结合患者创面大小、位置及全身情况，个体化选择修复方案，进一步提高诊疗效果。