江苏倍多电子病历解决方案

电子病历概念

电子病历（Computerized Patient Record 或Electronic Medical Record, 简称CPR或EMR），是指将传统的纸质病历完全电子化，提供电子贮存、 查询、统计、数据交换等功能。它可以使医生获得完整、准确的病人资料，并且提示和警示医疗人员，给临床决策服务；同时可以连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。

由于电子病历涉及医院信息化的方方面面，具有高度复杂性，对电子病历也缺乏完整统一的认识，所以，尽管在不同的方面均取得了各种进展，但完整的电子病历系统尚没有建立起来。

实现电子病历就要实现电子病历系统，研究电子病历不仅包括电子病历本身，也包括电子病历系统。

电子病历的实现，需要对医院信息系统（HIS），并且完成了图像存档与传输系统（PACS）和检验信息系统（LIS）的系统整合。电子病历是属于医院信息化水平的高级阶段，在基本的医院信息管理系统、临床信息系统，医生工作站、护士工作站还没有建立起来的时候，直接进入电子病历的开发应用无异于空中建楼。

电子病历之优点

1、降低医院行政管理作业成本及舒减空间不足之压力。

2、提升医师对病人医疗决策之效率与正确性。

3、有效提供病人资料之整合、分析、侦错与评估报告。

4、提升病人照护品质之重要参考资料。

电子健康档案

电子健康档案（Electronic Health Record,EHR）就是将所有与病人相关的信息进行集成和整合，它包括病人在医院里的就诊病历、个人录入的健康信息、医疗消费及保险支付情况、社区保健、理疗护理、个人的运动饮食习惯等完整的医疗健康信息。

电子健康档案打破了“以医院为中心”建立电子病历的概念，以医疗保健体系中各个应用、机构为基础，实现“以人为本”的保健和医疗信息的整合和共享。

电子病历现状

对于电子病历的研究和使用，国内目前的基本状况是：实践落后于理论，管理落后于技术。

医疗工作不仅专业性强，而且业务流程十分繁琐。信息化工作亦然。与其他行业相比较，医疗信息化本身的复杂程度首屈一指。而电子病历又是医院信息系统中的顶峰，是王冠上的宝石。

电子病历前景

对于电子病历的前景，我们可以这样预测：道路是曲折的，前途是光明的，时间是漫长的。

卫生部信息化工作领导小组办公室副主任表示，电子健康已列入国家中长期科技发展规划之中，是“十一五”期间我国卫生信息化发展的主要目标之一。

据了解，作为国家中长期科技发展规划建设中“基于下一代信息网络的现代服务体系”重大专项，电子健康得到了“十五”攻关经费支持，开展了对电子病历、疾病监测、数字化医院和计划生育生殖健康技术服务远程专业培训、不良反应报告等课题的研究，并拟将医院数字化和电子健康档案列入“十一五”国家“863”计划。

国家“863”项目数字医疗核心装备与关键技术课题组组长吴祈耀教授指出，电子健康以建立跨机构、跨部门、跨地域、跨所有制甚至跨国境的终生电子病历和电子健康档案为核心内容，是国民健康服务、管理、保障和相关科学研究的平台，将为满足人们个性化的健康服务需求提供必备的基础性技术与知识条件。

电子病历是国际上一个研究应用热点，经专利文献的检索与收集发现涉及电子病历“Electronic Medical Record”的国外专利文件共有70多篇，集中在上世纪90年代以后，多为美国专利、日本专利，检索发现涉及“电子病历”的中国专利文件不足十篇。

电子病历意义

1．实时监控功能，能够较好地解决病人记录内容缺项和不及时记录的问题。系统对24项规定时限和19项内容实时监控，一方面提醒医生哪些该写的记录还没写，还有多长时间到达规定的书写时间；另一方面把监控质量作为评价医生个人和科室医疗质量的重要标准之一，强制性地促其按时、按要求完成病历书写。用人工监控每一份病历的质量，在较大规模的综合性医院是十分困难的。系统实时监控则客观、公平、公正、易行，因此，保证病历质量最根本的措施就是要实行实时监控。值得注意的是，电子病历系统监控着重是解决病历质量的形式问题，在此基础上，补充病历内涵质量的人为监控，对病历质量的评价才能更全面、准确。

2．屏蔽外部文件复制，从根本上解决了由不适当复制造成“张冠李戴”的不良现象。

3．电子病历系统还拥有大量的在线提示文本，提示该写什么？怎样写？只要医生认真阅读提示，并按提示执行，将使随意书写病史，遗漏重要体征等得到明显改善。

4．电子病历中书写签名和书写时间的记录均由系统自动生成，较好地遏制了缺签名、替别人签名，随意更改书写时间、补写住院志、病程记录，以及三日确诊统计欠准确等人为不当干扰因素。

5．电子病历系统诊断名称和手术操作名称，均采用只能录入不得自定义名称，在ICD-9编码的名称基础上可补充部位或说明等，使诊断名称和手术操作名称规范、准确。同时，也为循征医学研究奠定了基础。

6．提供各种标准模板对规范医疗文件书写，预防医疗纠纷，沟通科间信息起到积极作用，如知情文件表述准确、内容全面、符合法律规范，作为司法证据是非常重要的。又如临床上常遇见护士与检验科之间因标本等引发争议，新开展项目尤为突出。电子病历系统生成的检验单则详细提供了标本种类、容器类型、标本量、送检室和注意事项等，使护士一目了然。双方从信息不对称到对称，争议便可消除。

以XML作为病历的描述基础

病历的描述模型是电子病历的最基础问题，XML为病历内容的描述提供了有效手段。

XML是一种结构化描述语言。它随着因特网技术和电子商务的发展成为HTML的后继者。它的优势在于，它不仅是一种标识语言，更是一种可以定义描述对象结构的元语言。XML文档自含结构，使得系统间交 换的信息可以互相"理解"。

使用XML作为病历内容的描述语言有以下理由：

一是XML采用了层次化的面向对象的结构描述方法，非常适合于描述病历这样复杂的内容，在表达能力方面优于关系数据库。

二是XML是一种元语言，可以定义描述对象的结构。这适合于病历中不同内容结构的变化，适合于保持病历的历史。

三是XML与因特网有天生的联系，可以通过浏览器直接浏览病历内容，减轻开发工作量。

四是XML将内容与样式关联在一起，这不仅可以保留病历内容，也可保留病历外观。

五是XML作为电子商务时代的"标准语言"，拥有大量的开发和应用工具，有利于对病历内容的处理。

使用XML描述病历内容，要先定义病历内容的结构(DTD)。在此基础上实现业务数据库中病人信息到病历结构的转换、从而实现由以类型为中心的数据库描述到以人为中动的描述。形成的XML文件是病历存储管理的基本单位。

采用XML文件来记录病历，并不排斥病人信息的数据库表示。病历的XML描述、与数据库记录有各自的适用范围，它们将共同存在。数据库系统主要用于支持日常的业务处理和病人信息的采集。其中需要大量的数据检索和更新。业务系统要保持高效率，过期的数据不宜在数据库中长期保存。电子病历系统所实现的病历浏览，主要是对病人信息的提取，数据不再更改，要保证数据长期联机。因此，将其建立在XML内容管理上。病人出院后，将病历内容转为XML描述文件。两种描述同时存在并保持相对独立，依用途各自使用。

基于XML的病历的集成

集成是电子病历发展中要考虑的重要问题。在内容上、病历信息来自于多个不同的系统，甚至是不同厂商的系统，病历的内容又在不断发展变化，这些内容要集成到一起；在外观上，希望能够将病历信息的外观与其内容集成到一起。

电子病历研究的一个重要方面是专科、表格或结构化病历的处理问题。随着病历内容覆盖越来越多，结构化的内容会越来越多，结构化程度会不断细化。电子病历系统的设计必须考虑这一发展要求，能随时将新出现的结构化内容集成到病历中来。采用XML为这种发展创造了条件。以检查报告为例，心脏超声与腹部超声的报告格式就不会相同。在数据库方式下，将检查报告抽象为一种统一的结构，不能体现各类报告的区别，而在XML下，它们可以对应不同的DTD。新出现的报告形式在设计阶段是不能预见的，但却能容易地集成到系统中来而无须修改已有的软件。

另外一点，信息系统的发展必然要走集成的道路，有第三方的系统所产生的病人信息。如果它也是XML的或者可以转为XML的，这部分内容也要集成到电子病历中来。

这些是病历内容上的集成。内容上的集成可以通过DTD的集成来实现。不同时期可以采用不同的DTD。在传统方式下，要解决这一问题只能依靠修改应用程序来实现。

集成的另一方面是内容与外观的集成。当病历信息在浏览器中显示时，需要规定显示的样式。不同类型的内容采用不同的样式，同类内容也可能采用不同的样式。如：不同科室的检查检验报告，可能希望不同的显示样式。而样式本身又可能随着时间的发展而变化。我们希望样式能与内容一样保存起来，展现病历内容时使用原有样式。这就是内容与外观的集成。我们可以通过两方面的工作实现这一需求：一方面在XML中，与样式描述相关联，另一方面，要在存储管理XML内容的同时，管理DTD和样式描述，并将其与内容相关联。这由存储管理程序实现。

基于XML的病历信息的处理

XML描述一个文档的基本特征是，使用者可以通过文档类型定义(DTD)来定义文档(病历)的结构。所有遵循这一结构的病历文档通过XML分析器(Parser)可以将其内容还原为结构化的字段并进行处理，这为病历内容的通用化处理奠定了基础。

对病历信息的处理包括信息的录入、显示和检索等。

病历信息除了通过开发传统的基于数据库的录入程序录入不同的信息内容外，还要考虑大量的表格化的专科病历的录入方法。这些表格化的内容在病历中大量存在，而我们又很难为各种表格化的病历内容开发各自不同的数据结构和应用程序。XML为这一问题的解决提供了契机。我们可以通过设计工具来定制符合各种表格病历内容的XML文档DTD以及相应的录入屏幕。通过通用的XML处理程序对表格病历DTD以及屏幕定义的处理，实现定制的录入屏幕。用户录入的内容就是结构不同的表格病历XML文档，它可以与其他病历内容一起管理和处理。当前甚至出现了商品化的类似于WORD的XML文档编辑器，从而使基于XML的病历内容的录入更为简便。

基于XML的病历内容的显示可以说是"水到渠成"，因为浏览器IE5直接支持对XML描述的浏览。将病历的XML描述配合以XSL样式描述，可以通过浏览器生成希望的界面，无需开发专门的应用程序。
由于XML文档的结构化，理论上，可以对XML文档进行各种结构化检索和统计。目前，已经有许多工具提供XML文档的检索。当然，对于大数据量，基于XML的检索与基于数据库的检索在性能上相比还有较大差距，然而XML数据库能够很好的解决这一问题。

基于XML的病历信息交换

病历的信息交换是电子病历的一个重要目标。信息交换的前提是标准化。XML为电子病历提供了很好的交换载体，但XML仅是描述病历信息的"元语言"，要使交换的病历的内容能为对方所"理解"和处理，还必须有交换双方约定一致的病历描述结构即DTD。制定有关病历信息的文档类型定义DTD的标准，是应用XML于电子病历交换的关键。在这方面HL7已经做了大量工作。

以医疗信息交换为目标的HL7，在其正在制定的最新版本3．0中结合了XML。HL7组织正在制定用于医疗和病人信息交换的DTD。它包括两个方面的标准：一是在HL7的消息(message)中处理原来的语法外，定义XML作为消息的另一种描述语言：二是制定采用XML描述的病历结构PRA。后一种标准可以直接用于电子病历描述。在该标准中，根据病历信息的结构化程度，依次将标准划分为三级：仅描述病历头信息的一级结构、描述到病历的各个组成节的二级结构、描述到各节具体内容的三级结构。

接收方只要根据约定的结构，借助于XML分析器，编写相关的处理程序，就可以将病历存入到本地数据库中或进行相关的处理。

基于XML的病历信息存储

电子病历需要长久保存，并随时能够使用。

•XML的保值性帮助我们解决了这一个麻烦；它的保值性来自它的先驱之一SGML语言。SGML是一套有着十几年历史的国际标准，它最初设计的一大目标就是要为文件提供50年以上的寿命。

•使用XLink或XPointer（XML链接技术）可以将病历中的影像资料部分链接起来，或将分散在各种电子病历文档、数据库及其它格式结构中的病历数据结构化地集合起来，甚至实现电子病历的跨越Internet分布式存储。

基于XML的安全技术和保密制度

为防止来自内部和外部的非法访问、恶意骚扰和入侵，基于XML自身定义和开发目的，各种用于操作使用、网络存取和传输方面的安全技术手段都可以通过其在电子病历上得以应用。例如公开密钥技术、数据加密、数据签名、防火墙等。其次，电子病历的分级保密管理，查阅、输入和修改的授权范围均与传统纸张病历一致，并通过XML技术的支持运用相应的管理方法和技术手段，如数字凭证（DigitalCertificate， Digital Id）得以加强。