职工医保个人账户共济范围扩大

昨天，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会，介绍《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（以下简称《指导意见》）有关情况。我国基本医保参保率持续稳定在95%。其中，居民医保以个人缴费和政府补助共同作为筹资来源，覆盖9亿多参保人。据介绍，《指导意见》是我国首个基本医保参保长效机制，居民连续参保满4年和零报销享受政策倾斜。

让中小学生、学龄前儿童可以在常住地参保

国家医疗保障局副局长黄华波介绍，《指导意见》明确了强化常住地参保、健全激励约束、完善筹资政策、健全精准扩面、强化宣传动员、强化部门联动、保障资金支持等机制，参保人可以享有五大红利——“放、扩、提、奖、便”。

“放”是指进一步放宽放开参保的户籍限制，让中小学生、学龄前儿童可以在常住地参保。也提出超大城市要取消对灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加职工医保的户籍限制。

“扩”是指扩大职工医保个人账户共济范围，由家庭成员扩展到近亲属。近亲属是指民法典中规定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。如果这些近亲属是参保人，在报销医疗费用时，使用共济人的个人账户进行结算。“共济地域进一步扩大，我们计划两步走，第一步是今年年底之前我们力争共济范围扩大到省内的跨统筹地区使用，第二步就是明年加快推进跨省共济。家庭共济主要是共济职工个人账户里的钱，不包括统筹基金部分。”黄华波介绍。

“提”是指连续参加居民医保的参保人员提高大病保险封顶线，也就是我们常说的最高支付限额。

“奖”是指建立居民医保基金零报销人员的奖励机制，当年没有享受报销的参保群众，次年提高大病保险的封顶线。

“便”是指更加方便参保人员就近享受医疗服务，推动更多村卫生室纳入基本医保定点，并直接结算，推动集采药品更多在基层落地，把集采红利更多释放给基层。

设置连续参保和基金零报销激励

对于居民医保基金零报销人员的奖励机制，《指导意见》提出对连续参保缴费人员和基金零报销人员分别设置连续参保激励和基金零报销激励。

连续参保激励是指，自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，可享受连续参保激励，每年可提高大病保险最高支付限额不低于1000元，具体标准由各省制定。如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时，年限需要重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。

基金零报销激励是指，自2025年起，参加居民医保的群众，如果当年没有使用过包括门诊、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，可以在下一年度适当提高城乡居民大病保险的最高支付限额，同样也是每年提高不低于1000元，具体标准由各省制定。如果当年发生了大病保险报销并使用了奖励额度，前期积累的奖励额度就会被清零，下一年度重新开始计算零报销奖励额度。

国家医疗保障局待遇保障司司长樊卫东指出，连续参保激励和基金零报销激励累计提高额度最高可以达到所在统筹地区大病保险最高支付限额的20%，只要连续参保、基金零报销，每年都可以享受增加后大病保险额度，直到增加至大病保险最高支付限额的20%为止，等于每年多了一份额外的保障额度。