青海省省级行政事业单位职工社会医疗保险实施细则

 【有 效 性】有效

【法规名称】青海省省级行政事业单位职工社会医疗保险实施细则

【法规名称】青海省省级行政事业单位职工社会医疗保险实施细则

【颁布日期】青海年省月省日

【实施日期】1997年01月01日

【正　　文】

青海省省级行政事业单位职工社会医疗保险实施细则

第一章  总则

第二条  依照《试行办法》，参加医疗保险的省级各党政机关、群众团体、事业单位在职职工（含合同制工人）、离退休人员、二等乙级以上革命伤残军人（指无工资待遇的）等，均由其用人单位统一到青海省职工医疗保险基金管理办公室（以下简称省医管办）办理医疗保险手续。

第四条  中央驻青事业单位应参加省级行政事业单位职工社会医疗保险。

第二章  管理机构及职责

第六条  省职工医疗保险管理局职责是：

（二）起草制定具体实施意见、办法，并组织实施；

（四）会同卫生、医药主管部门进行定点医院和定点药店的审定。

（一）负责医疗保险基金的筹集、支付和管理；

（三）负责医疗保险方面报表的汇总填报；

第七条  定点医院应设立职工社会医疗保险工作管理组织，其主要职责是：

（二）负责职工社会医疗保险的各项具体管理工作，制定并落实本院管理措施；

（四）接受省职工医疗保险管理局的检查、监督和指导；

（六）办理本单位与医改有关事宜。

（一）认真执行职工社会医疗保险的政策、规定、制度，制定本单位职工社会医疗保险具体管理办法；

（三）负责按时足额上缴医疗保险费用；

（五）及时做好本单位人数、工资总额增减情况及有关报表上报工作；

（七）办理本单位涉及医疗保险的其它事宜。

第三章  医疗保险基金的筹集

第十条  用人单位缴费来源及办法：行政、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院由省财政向省医管办拨付。差额预算管理的其他事业单位由省医管办会同省财政厅按财政负担比例核定用人单位与财政负担数额，由用人单位缴纳和财政拨付。自收自支的事业单位由单位缴纳。

第十一条  离休人员、二等乙级以上伤残军人的医疗费用参照上年支出数单独核定。

离休人员的医疗保险费，行政、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院，由省财政统一拨付；差额预算管理的其他事业单位和自收自支的事业单位的，按省财政统一拨付人均定额计算单位应缴数额，由用人单位缴纳和财政拨付。

第十三条  用人单位应在每年元月份足额扣缴职工个人全年的医疗保险费，在每季首月的十日前足额缴纳单位负担的医疗保险费，不得拖欠和拒缴。逾期不缴者，个人应缴部分从二月一日起、单位应缴部分从该季首月的第十一天起，按日罚２‰滞纳金，滞纳金并入社会统筹医疗基金，并由省医管办通知银行代扣代缴。欠缴医疗保险费达三个月以上者，停止其医疗保险待遇。

第十五条  参加医疗保险的单位在省医管办办理以下手续：

（二）签订银行托收业务的协议书，承诺缴纳医疗保险费用；

第十六条  省医管办在收到用人单位缴纳的医疗保险费后，向缴款单位出具《缴款证明》及收据，载明该单位参保人数、缴款金额、缴款日期等，作为用人单位缴款凭证。

第十七条  停薪留职人员的医疗保险费，应由个人或聘用单位负担，由保留其工资关系的单位代收代缴。

第十九条  省医管办为享受医疗保险的各类人员建立个人医疗帐户。

第二十一条  个人医疗帐户基金和利息为个人所有，结余基金可以结转使用和继承，职工工作调动，个人医疗帐户随人转移。

（二）职工在省内调动，由接收单位到省医管办办理个人医疗帐户转移手续。

（四）职工死亡后，其个人医疗帐户结余金额按《继承法》规定实施继承，用完为止。

第二十三条  省医管办为医疗保险对象建立个人医疗帐户，核发《职工社会医疗保险手册》，手册由职工本人保管，用于在定点医院就医和定点药店购药时记帐支出。各用人单位必须建立职工个人医疗帐户台帐，均用于记载个人医疗帐户收支情况。

用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，个人医疗帐户不予记载资金。

第二十六条  “职工社会医疗保险基金”实行专户储存，专款专用，银行按同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息转入社会医疗保险基金。

第二十八条  职工就医所需医疗费用，首先从个人医疗帐户支付，个人医疗帐户不足支付时，由职工个人自付，个人自付超过本人年度工资收入５％以上部分，由社会统筹医疗基金中支付，但个人仍要负担一定比例，并采取分段累加计算，其自付比例为：

第二十九条  对大型医疗设备诊断检查，治疗、特殊用药等按不同情况规定报销负担比例：

（二）参保人员因病情需要做器官移植的，费用先由用人单位负担３５％，个人负担１５％；需安装人工器官、心脏起搏器的，国产器官费用先由用人单位负担２０％，个人负担１０％，进口器官费用先由用人单位负担３０％，个人负担４０％。然后再按规定的比例报销。

（四）需转外省治疗的医疗费用个人先自付１５％，然后再按规定比例报销。

第三十条  患有国家确认的甲类传染病、实施计划生育手术的医疗费用由原开支渠道报销，后遗症由责任方承担医疗费用。

第三十二条  实行定点医疗和定点购药制度。定点医疗单位和定点药店由省职工医疗保险管理局会同卫生和医药主管部门审定。

第三十四条  职工就诊必须凭省医管办颁发的《职工社会医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》在定点医疗单位专设的挂号窗口挂号，实行诊查、审核、划价、记帐收费、取药、住院一条龙管理。异地工作和安置居住的人员，应在居住地就近确定一所全民所有制医院，由用人单位报省医管办批准。异地集中安置和工作机构设有医务室的，应在其医务室就医，需转院的，经医务室出具证明后核报。

第三十六条  需转外地治疗的，应经省医管办批准。

第三十八条  医疗单位要加强医德医风的精神文明建设，不断提高医疗服务质量。严格执行特殊检查和特殊治疗以及药品管理和开支范围等制度。未列入医疗保险用药范围内的药品均按自费处理，配方时应注明“自费方”。医务人员把好处方关，严禁开大处方，财务人员把好记帐收费关，药剂人员把好划价发药关，医保人员把好转院关。

（二）住院病人除三个常规化验和检查，均应针对性进行，不应列入常规检查之列。

第三十九条  定点医疗单位必须将所开药品及所做的各项检查治疗，一律用中文记在病人门诊病历及住院医嘱上。

第四十一条  定点医疗单位与职工个人的结算：

（二）职工在定点医疗单位住院就诊费用，由定点医疗单位在职工“个人医疗帐户”上记载核减，“个人医疗帐户”金额不足支付时：在职和退休人员应先全额自付本人年度工资收入５％的现金，超出５％以上部分，由定点医疗单位按规定比例收费。定点医院应将病人住院费用总额全部在《职工社会医疗保险手册》上逐项记载，并收回病人《住院医疗费用记帐结算表》做为记帐凭证。

（四）特殊检查和治疗以及在省内外转诊的费用，原则上先全部由就诊人员自付现金。以后到省医管办审核报销。

第四十三条  省医管办与用人单位的结算：用人单位在每月十五日前，到省医管办取回本单位的就诊人员《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》，记入本单位的职工“个人医疗帐户”台帐上。每季度末，将职工门诊医疗费用中应由社会统筹医疗基金负担部分的现金收据、复式处方等交省医管办办理审核拨付手续。年末，根据台帐与职工“个人医疗帐户”上的年末余额核对，签上余额数字后报省医管办审核。

第四十五条  定点医疗单位及工作人员有下列行为之一者，省医管办向定点医疗单位追回不合理费用，视情节轻重，对其通报批评，加处同等金额罚款，限期整改；拒不整改或整改无效的，省职工医疗保险管理局可取消其定点资格。

（二）将不应由医疗保险基金支付的检查、治疗费用列入医疗保险基金支付范围的；

（四）擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定计价的；

（六）以医谋私损害职工权益，增加医疗保险基金开支以及其它违反职工医疗保险有关规定的；

（八）对病员不视病情需要，随意扩大检查项目的。

（一）不严格按处方配药，超过处方剂量的；

（三）诱需求盈将治疗药品换成生活用品、其它药品、自费药品的；

第四十七条  用人单位有下列行为之一者，省医管办除追回不合理费用外，视其情节轻重，给予通报批评，或停止其医疗保险待遇。

（二）少报职工工资总额、离退休费用总额而少缴医疗保险费的；

第四十八条  参保职工有下列行为之一者，省医管办除向直接责任人追回发生的医疗费用外，加处同等金额的罚款，情节严重的，收回《职工医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》，停止其享受医疗保险待遇。

（二）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的。

（一）在征缴医疗保险基金及审核医疗费用时徇私舞弊、损公肥私的；

（三）利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；

第五十条  对工作中取得显著成绩的定点医疗单位和药品销售单位、用人单位，由省职工医疗保险管理局不定期给予表彰奖励。

第九章  附则

第五十二条  本细则由省职工医疗保险管理局负责解释。