兰州市城镇职工基本医疗保险实施方案（试行）

 【有 效 性】有效

【法规名称】兰州市城镇职工基本医疗保险实施方案（试行）

【法规名称】兰州市城镇职工基本医疗保险实施方案（试行）

【颁布日期】兰州年市月城日

【实施日期】兰州年市月城日

【正　　文】

第一章  总则

 

第二条  建立城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）制度的基本原则：

（二）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；

第三条  本市行政区域内城镇所有用人单位。包括：

（二）国有企业、集体企业、私营企业及其职工，港、澳、台及外商投资企业的中方职工；

（四）上述单位的退休人员和按国务院国发[1978]104号文件办理退职手续（以下简称退休人员）适用本实施方案。

第四条  老红军、离休人员和二等乙级以上革命伤残军人，在校大（中）专学生的医疗待遇不变，医疗费用仍按原资金渠道解决。

第六条  国家公务员参加基本医疗保险后享受医疗补助政策。具体办法按国家有关规定另行制定。

第三章  基本医疗保险管理机构及职责

（一）负责全市城镇职工基本医疗保险制度工作的规划、组织、协调、指导、政策制定和日常行政管理工作；

（三）监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况；

（五）会同卫生、财政、药品监督管理等有关部门按省劳动保障行政部门制定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围，确定本市的个人自付比例、支付标准；

第八条  市劳动保障行政部门所属医疗保险经办机构具体负责本市行政区域内基本医疗保险业务。主要职责是：

（二）编制基本医疗保险基金预决算；

（四）承担职工基本医疗保险的查询业务；

第九条  基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，实行全市统一筹资比例；用人单位按本单位在职职工上年度工资总额（按国家统计局现行规定列入工资总额统计口径计算）的6%缴纳；职工个人按本人上年度工资收入（包括工资、奖金、津贴、补贴等收入）的2%缴纳，由用人单位从职工工资中代为扣缴。

第十条  用人单位人均缴费基数不得低于全市上年度职工平均工资的60%，不高于300%。低于60%的按全市上年度职工平均工资的60%缴纳；超过300%的部分，不计算为缴费基数。

第十一条  用人单位应于每月15日前向所在地医疗保险经办机构或地税部门缴纳当月的基本医疗保险费，不得拖欠，逾期不缴纳的，根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定，按日加收2‰滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

用人单位确有特殊原因暂无能力按时缴纳基本医疗保险费时，经书面申请，由所在地医疗保险经办机构会同有关部门审查批准后可以缓缴，缓缴时间不得超过1个月，缓缴期内，免收滞纳金。缓缴期满后，应如数补缴基本医疗保险费及利息（按银行同期存款利率计息）。

第十二条  基本医疗保险费的列支渠道：

（二）其他事业单位，从事业费支出中列支；

（四）社会团体和民办非企业单位从单位的收入中列支。

依法宣布破产或撤销、解散及其他原因终止的企业，必须从资产变现中按规定程序向医疗保险经办机构一次性清偿基本医疗保险费。

（二）破产企业距国家法定正常退休年龄不足5年的职工和已退休人员如没有接受单位，破产企业应按当地上年度退休人员平均医疗保险费，一次性向医疗保险经办机构缴纳其余年的基本医疗保险费。具体计算办法：

第十四条  建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。职工个人缴纳的2%基本医疗保险费全额计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按不同年龄段计入个人账户；

（二）退休人员按上年度本人养老金的4%计入个人账户。本人养老金低于社会平均养老金的，以社会平均养老金计入。

第十五条  统筹基金和个人账户的支付范围：

（二）个人账户用于支付基本医疗范围内的门诊医疗、定点药店自购药品范围的医疗费。个人账户不足支付的，由职工个人自付；

（四）统筹基金用于支付基本医疗规定的住院医疗费用和门诊治疗的特殊疾病部分费用。

（一）一、二、三级医院的起付标准分别为400元、550元、700元；

（三）统筹基金支付住院费用的年度最高支付限额为26000元。

退休人员起付标准和最高支付限额与在职职工相同，统筹基金自付比例分别为12%、8%、4%。

（五）超出最高支付限额的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，可通过医疗保险经办机构建立的大病互助基金、企业补充医疗保险（具体办法另定）和商业医疗保险等办法解决。

第十八条  职工需转本市行政区域以外医疗机构住院治疗的，须经治疗单位批准，并报医疗保险经办机构备案。转外地住院治疗的医疗费用，在个人先自付20%的基础上，再按本实施方案第十六条规定的比例报销。未经批准到外地住院治疗的医疗费用，统筹基金不予支付。

第十九条  本地区因发生严重自然灾害、突发性疾病流行和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人的医疗费用，由政府拨付专款或协调有关部门解决。

（一）企业职工因工负伤、职业病、女职工生育的医疗费用仍由原资金渠道解决（机关、事业单位另行规定）；

（三）因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用，按国家有关规定办理；

第二十一条  基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

（一）当年筹集的基金，按活期存款利率计息；

（三）存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第二十四条  医疗保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。事业经费由同级财政预算解决，不得从基金中提取。

审计部门应定期对基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第二十七条  用人单位应定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况。职工有权查询、了解个人账户资金情况并对基本医疗保险基金筹集、使用、管理情况进行监督。

第七章  基本医疗保险医疗服务管理

第二十九条  基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。市劳动保障行政部门会同有关部门制定定点医疗机构、定点药店的资格审定办法。医疗保险经办机构负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务，规范管理，确保医疗服务质量。

第三十一条  物价部门应理顺医疗服务价格，调整收费标准，严格药品价格管理。医疗卫生部门应加强定点医疗机构和定点药店的内部管理和职业道德教育，提供优质服务，发展社区卫生服务。药品监督管理部门应会同有关部门制定定点药店购药、药事事故处理的具体办法。

第三十二条  市劳动保障行政部门负责组织有关部门制定基本医疗保险诊疗项目、费用结算、转院及相应的管理办法。医疗保险经办机构按有关管理办法负责对定点医疗机构、定点药店进行管理和结算。统筹基金采用定额结算，个人账户采用据实结算。

第三十四条  用人单位和职工不按规定缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令限期改正，并依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》予以处罚。

第三十六条  医疗保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，使基本医疗费流失的，由劳动保障行政部门追回流失的保险费，并给予行政处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十八条  随着经济发展，用人单位和职工缴费率、计入个人账户比例、起付标准、最高支付限额等可作相应调整。

第四十条  本实施方案由兰州市劳动保障行政部门负责解释。