作者：admin发布时间：2010-04-25 07:41浏览：
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【有 效 性】有效
【法规名称】上海市城镇企业职工住院医疗保险暂行办法
【颁布部门】上海市人民政府
【颁布日期】1996年04月09日
【实施日期】1996年05月01日
【正 文】
上海市城镇企业职工住院医疗保险暂行办法
沪府发(1996)16号
第一章 总 则
为了保障企业职工的基本医疗需求，逐步完善本市医疗保险制度，根据《上海市城镇职工医疗保险制度改革方案》，制定本办法。
本办法所称的城镇企业职工住院医疗保险（以下简称住院医疗保险），是指由企业按规定缴纳住院医疗保险费、职工在住院就医时由医疗保险基金支付部分住院医疗费用的社会保障制度。
本办法适用于本市范围内城镇的企业及其职工。
本办法所称的职工，包括在职人员和退休人员。
住院医疗保险实行社会统筹、互助互济、保障基本医疗需求和避免浪费的原则。
企业有为职工缴纳住院医疗保险费的义务；职工有按规定享受住院医疗保险待遇的权利。
市医疗保险局是本市医疗保险的主管机关，负责对本市住院医疗保险进行统一管理。
市社会保险事业基金结算管理中心以及区、县社会保险事业管理中心（以下统称结算机构），负责住院医疗保险费的征收以及住院医疗费用的拨付工作。
第二章 住院医疗保险的登记和缴费
凡属本办法第三条规定范围内的企业，均应当向指定的区、县医疗保险管理机构办理住院医疗保险登记手续；新设立的企业，应当在设立之日起３０日内办理住院医疗保险登记手续。
第八条 （住院医疗保险费核定手续）
已按《上海市城镇职工养老保险办法》的规定办理养老保险登记手续的企业，可以在办理住院医疗保险登记手续前，先行向指定的结算机构办理住院医疗保险费核定手续。
企业应当按其上一月全部在职人员工资总额４．５％的比例缴纳住院医疗保险费。
第十条 （住院医疗保险费缴纳比例的调整）
第十一条 （住院医疗保险费的缴纳）
企业逾期缴纳住院医疗保险费的，由结算机构按日增收应当缴纳金额２‰的滞纳金。
企业办理住院医疗保险登记手续并按时、足额地缴纳第一个月的住院医疗保险费后，区、县医疗保险管理机构应当向企业发给供其职工使用的住院医疗保险凭证。
企业发生分立、合并或者终止的，以及企业或者职工遗失住院医疗保险凭证的，应当由企业向原发证的区、县医疗保险管理机构办理住院医疗保险凭证注销手续。
第三章 约定医疗机构和职工就医
本办法所称的约定医疗机构，是指经市卫生局和市医疗保险局审核后准予提供医疗保险范围内的医疗服务的医疗机构。
约定医疗机构应当根据市医疗保险局规定的医疗保险范围和项目，按照就医职工的病情提供相应的医疗服务。
市医疗保险局应当按照规定比例，向约定医疗机构划拨住院医疗费用周转金。
职工患病需住院治疗的，可在由企业选择的约定医疗机构住院就医。企业选择约定医疗机构的范围，由市医疗保险局规定。
职工患急病时，可就近在本条第一、第二款规定以外的其他医疗机构住院就医。
第十七条 （医疗保险凭证的核验）
约定医疗机构发现住院医疗保险凭证有伪造、冒用或者涂改的，应当予以扣留或者抄录其凭证号码，并及时报告区、县医疗保险管理机构。
职工在住院就医期间，采用费用较高的检查、治疗方法或者使用昂贵进口材料、药品的，应当根据市医疗保险局的规定办理审批手续。
第四章 住院医疗费用的支付与结算
职工每次在约定医疗机构住院就医所发生的医疗费用超过以下标准的，超过部分的费用由医疗保险基金支付８５％；
（二）在二级医疗机构住院就医，医疗费用超过２０００元的；
职工在约定医疗机构住院就医所发生的医疗费用，除由医疗保险基金支付的部分外，其余部分由企业以及就医职工合理分担。
第二十条 （工伤、职业病住院医疗费用的支付）
第二十一条 （特殊医疗项目费用的支付）
第二十二条 （医疗保险基金支付的除外情形）
（一）自杀、自残（精神病人除外）；
（三）医疗事故；
（五）违反本办法第十六条规定住院就医；
第二十三条 （住院医疗费用的记帐）
约定医疗机构对不能由医疗保险基金支付的住院医疗费用，应当向企业或者就医职工收取。
约定医疗机构对住院医疗费用中应当由医疗保险基金支付的部分，可每月按规定向指定的区、县医疗保险管理机构申请结算。区、县医疗保险管理机构应当在１０日内进行初审，并将初审意见报送市医疗保险局。市医疗保险局应当在接到初审意见之日起１０日内作出审核决定。经核准的，由结算机构予以拨付；不予核准的，由约定医疗机构自行负担。
住院医疗费用的结算和审核办法，由市医疗保险局制定。
市医疗保险局核准拨付住院医疗费用后，应当向结算机构发出拨付通知，同时告知有关约定医疗机构。
第二十六条 （特殊情形下住院医疗费用的结算）
第二十七条 （非法获取医疗保险基金的处理）
第二十八条 （基金来源）
（一）企业缴纳的住院医疗保险费；
（三）医疗保险基金的增值运营收入；
第二十九条 （基金的使用和调剂）
因有特殊情况致使医疗保险基金不敷支付时，经市医疗保险局会同有关部门报市人民政府批准，从社会保障基金中统筹调剂。
结算机构应当按月向市医疗保险局提供医疗保险基金的征集、拨付情况。
第三十一条 （基金预决算的编制）
第三十二条 （基金的监督）
第三十三条 （管理费的提取）
第三十四条 （外商投资企业的实施办法）
第三十五条 （应用解释部门）
第三十六条 （施行日期）