上海市城镇职工基本医疗保险办法

 【有 效 性】有效

【法规名称】上海市城镇职工基本医疗保险办法

【文 件 号】（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）

【颁布部门】上海市人民政府

【颁布日期】2000年10月20日

【实施日期】2000年12月01日

【正　　文】

 

第一章  总则

为了保障职工基本医疗需求，根据《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》，制定本办法。

本办法适用于本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。

上海市医疗保险局（以下简称市医保局）是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。各区、县医疗保险办公室（以下简称区、县医保办）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。市卫生、劳动保障、财政、审计、药品监督、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。

第四条  （登记手续）

用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。

第五条  （职工缴费基数的计算方式及缴费比例）

在职职工个人应当按其缴费基数2%的比例缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。

第七条  （医疗保险费的列支渠道）

第八条  （征缴管理）

第九条  （基本医疗保险基金）

用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按本办法第十一条第二款、第三款规定计入个人医疗帐户外，其余部分纳入统筹基金。

市医保中心在用人单位办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳医疗保险费后，应当为职工建立个人医疗帐户。

在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入在职职工个人医疗帐户：

（二）35岁至44岁的，按上一年度本市职工年平均工资的1%；

用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入退休人员个人医疗帐户：

（二）75岁以上的，按上一年度本市职工年平均工资的4.5%。

职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费或者中断享受基本养老保险待遇的，停止按本办法第十一条第二款或者第三款规定计入资金。

个人医疗帐户资金归个人所有，可跨年度结转使用和依法继承。

个人医疗帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人医疗帐户。

职工可以查询本人个人医疗帐户中资金的计入和支出情况，市医保局、区县医保办和市医保中心应当为职工查询提供便利。

用人单位缴纳的地方附加医疗保险费，全部纳入地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）。

第四章  职工就医和医疗服务的提供

本办法所称的定点医疗机构，是指经卫生行政部门批准取得执业许可并经市医保局审核后，准予建立基本医疗保险结算关系的医疗机构。

第十七条  （定点医疗机构和定点零售药店的服务要求）

第十八条  （诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准）

第十九条  （职工的就医和配药）

职工可以在定点医疗机构配药，也可以按照规定到定点零售药店配药。

第二十条  （医疗保险凭证）

定点医疗机构或者定点零售药店应当对职工的医疗保险凭证进行核验。

用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。

应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费后，职工方可继续享受基本医疗保险待遇。

本办法施行前已按有关规定享受基本医疗保险待遇的退休人员，不受本条规定的限制。

在职职工门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十五条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分按下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：

（二）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10%，超过部分的医疗费用由附加基金支付60%，其余部分由在职职工自负。

（四）2001年1月1日后新参加工作的，由在职职工个人自负。

退休人员门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十六条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分按下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：

（二）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5%，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付75%；其余部分由退休人员自负。

（四）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5%，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付45%；其余部分由退休人员自负。

第二十四条  （门诊大病和家庭病床医疗费用）

职工家庭病床所发生的医疗费用，由统筹基金支付80%，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。

在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10%。

在职职工发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。

退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。2000年12月31日前退休的，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的5%；2000年12月31日前参加工作、2001年1月1日后退休的，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的8%；2001年1月1日后参加工作并在以后退休的，起付标准为上一年度本市职工平均工资的10%。

退休人员发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。

统筹基金的最高支付限额，为上一年度本市职工年平均工资的4倍。职工在一年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金根据本办法第二十四条、第二十五条、第二十六条规定的支付比例支付。

第二十八条  （部分特殊病种的医疗费用支付）

职工因工伤、职业病住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，超过统筹基金起付标准的，超过部分的费用由统筹基金支付50%，其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。

有下列情形之一的，统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付：

（二）职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；

（四）国家和本市规定的其他情形。

第六章  医疗费用的结算

职工就医或者配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：

（二）属于个人医疗帐户资金支付的，定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工的个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付的，应当向职工收取。

第三十一条  （医疗费用的申报结算）

定点医疗机构对属于统筹基金和附加基金支付的记帐医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。

第三十二条  （医疗费用的核准与拨付）

市医保局应当在接到区、县医保办的初审意见之日起10个工作日内，作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。市医保局在作出暂缓支付决定后，应当在90日内作出准予支付或者不予支付的决定并告知相关单位。

第三十三条  （医疗费用的结算方式）

第三十四条  （申请费用结算中的禁止行为）

第三十五条  （监督检查）

第三十六条  （定点医疗机构、定点零售药店违法行为的法律责任）

第三十七条  （个人违法行为的法律责任）

第三十八条  （医保管理部门违法行为的法律责任）

第三十九条  （医疗保险基金的管理和监督）

统筹基金和附加基金的年度预算和决算，由市医保局会同市财政局按规定编制，报市人民政府批准后执行。

本市城镇个体经济组织业主及其从业人员、从事自由职业人员基本医疗保险的具体办法另行规定。

第四十一条  （延长工作年限人员的特别规定）

第四十二条  （社会化管理过渡期）

第四十三条  （施行日期）