海南省职工医疗保险暂行规定

 【有 效 性】有效

【法规名称】海南省职工医疗保险暂行规定

【颁布部门】海南省政府

【颁布日期】1991年11月16日

【实施日期】1992年01月01日

【正　　文】

海南省职工医疗保险暂行规定

（１９９１年１１月１６日海南省人民政府发布）

第一章  总  则

第二条  职工医疗保险制度是国家为保障企业职工的身体健康而实行的一项社会保障的制度。医疗费用由国家、企业、个人三方面合理负担，以企业为主，全省统筹，分级管理。医疗费用的开支，既要保障基本医疗，又要避免浪费。

第四条  参加职工医疗保险的单位和个人，应遵守企业职工医疗保险制度的各项规定，自觉纠正和抵制职工医疗工作中的各种不正之风。

第二章  职工医疗保险的实施范围和保险费的征缴

在本省范围内的全民所有制企业、城镇集体所有制企业、内联企业、外商投资企业和私营企业管理人员、技术人员、固定工、合同工、临时工以及离退休人员。

第六条  职工医疗保险费由职工医疗保险管理机构统一征缴和管理。按国家有关规定，接受审计、财政、物价部门和工会的监督。

企业拖欠医疗保险费，拖欠期间的职工医疗费全部由该企业承担，拖欠超过三个月的，暂停其医疗保险待遇。

第九条  职工医疗保险费率，省社会保障委员会可根据职工医疗费的实际开支和职工工资的变化情况，进行调整。

第十一条  职工医疗保险基金的开支范围：

（二）经批准转诊、转院属本条第（一）项所列的医疗费用；

（四）手术后或危重疾病的恢复期以及反复发作的慢性病患者，经原医疗机构建议，所在单位同意，职工医疗保险管理机构批准而进行短期（三个月以内）疗养、康复治疗的医疗费用。如病情需要延长疗养时间者，须经职工医疗保险管理机构批准；

（六）因病情需要，凭医疗机构证明，经职工医疗保险管理机构批准而安装的人工器官费用；

（八）用于抢救危重病人所必须的贵重、滋补药品（含血液制品）的费用。

（一）挂号费、出诊费、煮药费、药瓶费、医疗咨询费、优质优价（即特诊特价）费、救护车费、就医差旅费等；

（三）安装假眼、假齿、假肢、腹托、肾托、助听器、配眼镜、镶牙、矫形、整容、磁疗胸罩、磁疗护膝等费用；

（五）非职工医疗保险管理机构组织的各种体检、预防服药和接种以及不育症的检查、治疗费用；

（七）未经前条规定的程序批准而自行疗养、康复、转诊、转院的医疗费用；

（九）由于打架斗殴、交通肇事、酗酒等原因所致伤残的医疗费用；

（十一）国家和省规定的自费药品以及其他不应在职工医疗保险费中报销的费用。

第四章  企业职工医疗保险的管理

第十四条  干部、工人看病，由个人按比例负担部分医疗费用。

住院医疗费：在职干部、工人负担百分之五；退休人员负担百分之三；离休干部负担百分之一。

个人负担医疗费的比例，省社会保障委员会可根据职工医疗费的实际开支和职工工资的变化情况，进行调整。

甲类传染病、精神病、癌症、计划生育手术后遗症患者，其个人自负医疗费全免，由职工医疗保险基金支付。

第十五条  参加职工医疗保险的人员，应持《企业职工医疗保险证》到指定的医疗机构就医。中央及省属企业职工医疗保险的住院定点医疗机构是省人民医院、省中医院、海南医学院附属医院和省工人医院；市属企业职工医疗保险的住院定点医疗机构是市人民医院和省工人医院、县属企业职工医疗保险的住院定点医疗机构是县人民医院、县中医院和所在地的乡、镇卫生院或企业医院。危重、疑难病人按级转诊。

第十七条  定点医疗机构的责任。

（二）除按《海南省企业职工医疗保险用药范围的规定》用药外，急性病一般取三天药，慢性病取七天药，结核病等慢性病最多取一个月的药。违者，对医院处以药价五倍的罚款；对当事的医生、司药及收款人员（以下统称医务人员），处以药价二倍的罚款。

（四）高新仪器的检查和转院，应根据病情需要，由主治医师以上人员申请，经科主任或分管院长同意、签名并加盖医院公章，报所在地职工医疗保险机构批准（如病情危急，可先检查、转院，后补办手续）。违者，其医疗费用不予报销。

（五）门诊要对病人、证件和病历认真进行核对。如发现人证不符者，应扣留其医疗证，除通知所属单位进行批评教育外，还应对持证者处以五十至一百元罚款。对故意给冒名者开方或检查的医生，处以医疗费二倍的罚款。

（七）严格按照物价部门的规定收费。违者，对医院处以五倍的罚款；对当事的医务人员处以二倍的罚款。

（九）承担职工医疗保险工作的医疗机构，应把遵守职工医疗保险的规章制度作为建设文明医院和考核医疗服务质量的一项重要内容。应成立医疗保险管理小组，由领导、医务和财会人员组成并指定专人负责处理日常事务。

（一）成立医疗保险管理小组并指定专人负责此项工作。

（三）门诊医疗费可根据工龄以及有无慢性疾病等情况分档次、定指标，但不得发给个人。医疗费报销，应扣除个人承担部分、自费药品和不属于医疗保险开支范围的部分。不符合规定的医疗费用，不得报销。

第十九条  副厅或相当副厅以上干部，离休干部和老红军、教授、研究员、主任医师、一级艺术师或相当于这一级职称的高级专家，经国家或省政府授予有突出贡献的优秀专家和劳动模范（先进工作者）可亨受下列优待医疗：

（二）门诊或住院的医疗费用，除由个人缴纳应该承担部分外，其余均由医院开列清单，送职工医疗保险管理机构审核后，统一付款；

（四）因病情需要疗养者，省干部疗养院和省工人疗养院应优先安排。其疗养费个人只缴应该负担部门，其余的由疗养院开列清单，送医疗保险管理机构审核后，统一付款。

第六章  职工医疗保险的管理机构

第二十一条  省社会医疗保险机构为全省职工医疗保险工作的管理机构。其主要职责是负责全省职工医疗保险资金的筹集、经营、管理和给付。

第二十三条  实施医疗保险单位的医疗保险管理小组或专职干部的职责是：认真贯彻执行职工医疗保险的各项规章制度；定期向职工医疗保险管理机构缴纳保险费，报送参加医疗保险人数以及经费开支等情况。

第二十五条  医疗保险监督和检查的内容：

（二）医疗机构和实施职工医疗保险单位有关参加人员范围、经费开支范围等情况；

第二十六条  职工医疗保险的监督和检查，除由专门机构经常进行外，还可采取自查、互查、联查、抽查等方式进行。

第二十八条  本暂行规定由省社会保障委员会负责解释。