海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例实施细则

 【有 效 性】有效

【法规名称】海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例实施细则

【文 件 号】海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例实施细则      海南省人民政府令第67号

【颁布部门】海南省人民政府

【颁布日期】1995年07月04日

【实施日期】1995年07月04日

【正　　文】

 

《海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例实施细则》已经１９９５年６月１５日海南省人民政府第７７次常务会议通过

全文

第二条  海南经济特区范围内的所有城镇从业人员，不论户籍在何地，均应当按条例规定参加医疗保险。

第四条  外国及香港、澳门、台湾驻琼机构的从业人员，应当按条例参加医疗保险。但外籍人员及香港、澳门、台湾人员除外。

省农垦系统的用人单位在省农垦社会保障机构办理医疗保险。

其他用人单位在所在地的市、县、自治县社会保障机构办理医疗保险。

第七条  缴纳医疗保险费的工资总额，按年度核定，年终结算。

补充医疗保险费的缴纳数额由用人单位确定，记入个人医疗帐户，按条例规定使用。

第九条  条例所称社会平均工资，根据人民政府统计部门公布的统计资料确定，不实行分类计算。

因医治病种目录中共济医疗帐户支付医疗费的疾病住院或紧急抢救的，其医疗费按条例规定由共济医疗帐户支付。

医治不属于病种目录列举由共济医疗帐户支付医疗费和共济医疗帐户不支付医疗费的疾病，因病情严重确需住院或紧急抢救的，由医疗机构出具诊断证明，报社会保障机构审核批准后，其医疗费可由共济医疗帐户按规定支付；未经社会保障机构批准的，其医疗费由本人自负。

门诊紧急抢救过程与住院治疗过程不间断的，可作一次性医疗费办理。

从业人员、退休人员当年再次因治疗属于由共济医疗帐户支付医疗费的疾病住院或紧急抢救，当年度已支付过条例第三十条第一项所列医疗费的，个人不再负担该项医疗费，但就医时应当先垫付该项所列医疗费，出院或者紧急抢救治疗后持有关医疗单据与社会保障机构结算。

第十四条  安装国产高级或进口人工器官（心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工髋关节）、心脏起搏器等，共济医疗帐户按国产普及型标准支付规定费用；无国产普及型可比价格，经社会保障机构批准使用的，由本人自负３０％。

第十五条  采用高新技术设备进行治疗，费用高于常规治疗５０％以上的医疗项目（震波碎石、血液透析、腹膜透析、高压氧舱、微波透热照射、Ｘ光刀、ｒ刀等），其费用单项核算，由本人自负２０％。

因病情需要住监护病房（复苏室、ＩＣＵ、ＣＣＵ等）的，必须严格掌握适应症，病情缓解应当转入普通病房；应当转入普通病房而未转入的，按医疗保险医疗项目普通病房标准计费，超过标准部分，医疗保险基金不予支付。

第十八条  病人出院带药量标准为：急性病不得超过７天，慢性病不得超过１５天；如因疾病疗程确需增加的，须经就诊医院征得社会保障机构同意方可增加带药量。

第二十条  社会保障机构可根据实际情况对医疗机构实行病种平均费用或按人头定额核算等办法支付共济医疗费。

第二十二条  因交通事故支出的医疗费，医疗保险基金不予支付。

医疗事故发生前的医疗费或医疗事故发生后与医疗事故无直接关系的医疗费，仍按条例规定支付。

第二十四条  离休人员（不含老红军）符合条例有关规定的医疗费，其门诊医疗费自负２％，住院医疗费自负１％，特殊检查、治疗费和贵重药品费单项自负３％，其余医疗费由共济医疗帐户支付。

第二十六条  异地安置的离休人员，以原离休地区上年度离休人员人均医疗费为标准，实行定额管理，本人当年定额医疗费结余额的８０％奖励给个人，超支部分报销８０％。

第二十八条  省内异地转诊的人员，应当由转出地医疗机构出具转诊证明，并经社会保障机构核准，其医疗费的结算按转入地的社会平均工资及收费标准执行；转往省外医疗机构治疗的人员，应当由本省获得为医疗保险提供医疗服务资格的三级医院出具转诊证明，并经原所在地社会保障机构核准，其医疗费实行单病种医疗费总量控制。病情危急的，可由医院开具转诊证明先行转诊，并自转院之日起７日内报原所在地社会保障机构核准。

第二十九条  个人医疗帐户支付医疗费采用金融智能卡（ＩＣ卡）等现代化方式结算。

离休人员、老红军、二等乙级以上退役伤残军人、退休人员应当由共济医疗帐户支付而先由本人垫付的医疗费，由本人直接与社会保障机构结算或由原用人单位代其与社会保障机构结算。

由本人垫付医疗费的人员与社会保障机构结算时，应当交验复式处方、诊疗手册、费用收据等。

第三十一条  申请承办为医疗保险提供医疗服务的医疗机构应当具备下列条件：

（二）具有与承办为医疗保险提供医疗服务相适应的技术设备；

（四）遵守职业道德和医疗规范。

第三十三条  建立对为医疗保险提供医疗服务的医疗机构实行社会公众评议与社会保障机构评议相结合的评议制度，督促医疗机构改进医疗服务，对就医进行合理引导，并将评议结果作为为医疗保险提供医疗服务资格认证的依据。

第三十五条  西沙等地区从业人员医疗保险办法参照条例执行。

第三十七条  本实施细则自发布之日起施行。

附件：病种目录

一、共济医疗帐户支付医疗费的病种

内科疾病

１．流行性乙型脑炎

３．流行性出血热

５．伤寒及副伤寒

７．结核性胸膜炎进展期

９．钩端螺旋体病

１１．阿米巴肝病

１３．败血症

１５．成人麻疹

１７．脑囊虫病

（二）心血管内科

２０．充血性心力衰竭（三级及以上者）

２２．急性心肌炎

２４．高血压病（三期及以上者）

２６．急性风湿热

２８．多发性大动脉炎

（三）呼吸内科

３１．慢性肺源性心脏病（急性发作或心衰加重者）

３３．肺癌及肺部其他肿瘤

３５．支气管扩张并咯血

３７．成人呼吸窘迫综合症

３９．肺性脑病

（四）消化内科

４２．急性胰腺炎

４４．胃癌

４６．肝硬化腹水

４８．肠癌

５０．严重胃粘膜脱垂

５２．急性出血性坏死性肠炎

５４．胰腺癌

５５．再生障碍性贫血（急性，贫血、出血、感染严重者）

５７．急性白血病

５９．粒细胞缺乏症（粒细胞２０００以下）

６１．恶性淋巴瘤

６３．多发性骨髓瘤

（六）泌尿内科

６６．急性肾盂肾炎

６８．慢性肾功能衰竭尿毒症

７０．肾小管性酸中毒

７２．严重继发性肾小球疾病

７４．多囊肾并尿毒症

（七）内分泌科

７７．重症甲亢（包括不易控制的甲亢、甲亢性心脏病、甲亢危象等）

７９．尿崩症

８１．原发性醛固酮增多症

８３．胰岛细胞瘤

８４．脑出血

８６．脑栓塞

８８．急性感染性多发性神经根炎

９０．严重脊髓炎

９２．颅内肿瘤

９４．重症肌无力

（九）普通外科

９７．肝脓肿

９９．慢性胆囊炎伴胆囊结石手术治疗或碎石治疗

１０１．急性化脓性梗阻性胆管炎

１０３．胃恶性肿瘤手术治疗

１０５．肠梗阻手术治疗

１０７．急性阑尾炎手术治疗

１０９．肝内胆管结石肝叶切除

１１１．严重腹部内脏挫裂伤手术治疗

１１３．脾亢手术治疗

１１５．胆管癌

１１７．壶腹癌

（十）胸外科

１２０．食管良、恶性肿瘤包括贲门癌手术治疗

１２２．支气管扩张症手术治疗

１２４．肺结核手术治疗

１２６．肺囊肿手术治疗

１２８．肺动静脉瘘手术治疗

１３０．纵隔肿瘤与囊肿手术治疗

１３１．法乐氏四联症手术治疗

１３３．心房间隔缺损手术治疗

１３５．缩窄性心包炎手术治疗

１３７．左房粘液瘤手术治疗

１３９．心脏及大血管、心包损伤

１４０．泌尿系肿瘤手术治疗

１４２．尿道狭窄手术治疗

１４４．肾结核手术治疗

１４６．尿道下裂手术治疗

１４７．重型颅脑损伤

１４９．脑脓肿

１５１．癫痫手术治疗

（十四）骨伤科

１５４．严重脊柱骨折入院牵引或手术治疗

１５６．骨肿瘤

１５８．严重足外伤

１６０．大血管、神经断裂手术治疗

１６２．化脓性、结核性关节炎后遗症关节僵直畸形手术治疗

１６３．轻度烧伤（特异部位、面积大医院外不能处理及高龄老人）

１６５．重度烧伤

（十六）妇产科

１６８．子宫内膜异位症手术治疗

１７０．膀胱阴道瘘手术治疗

１７２．宫外孕

１７３．原发性青光眼手术治疗

１７５．严重眼外伤

１７６．耳、鼻、咽部严重外伤

（十九）口腔科

１７９．严重颌面部外伤

１８０．严重过敏性剥脱性皮炎

１８２．严重天疱疮

（二十一）精神病科

（一）雀斑、粉刺、色素沉着、黑斑、平疣、白发、多毛症、痦痣、唇裂、先天性斜颈、先天性畸形足、平足、Ｏ型腿、Ｘ型腿、多指、肢体残缺、对眼、斜眼、近视、弱视、眼残缺、重听、黄黑齿、齿缺损、口吃、打鼾、腋臭、肥胖、瘦弱等；

（三）梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、软下疳、性病性淋巴肉芽等性病；

（五）产科（按有关法规规定及生育保险规定办理）。