北京市基本医疗保险规定

 【有 效 性】有效

【法规名称】北京市基本医疗保险规定

【文 件 号】（2001年2月20日北京市人民政府第68号令发布）

【颁布部门】北京市人民政府

【颁布日期】2001年02月20日

【实施日期】2001年04月01日

【正　　文】

 

目录

第二章  基本医疗保险基金

第四章  基本医疗保险待遇

第六章  医疗管理

第八章  法律责任

第一条  为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗，享受医疗保险待遇，根据国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规定。

用人单位及其职工和退休人员参加基本医疗保险的具体时间由市劳动和社会保障行政部门（以下简称市劳动保障行政部门）规定。

区、县劳动保障行政部门负责本行政区域内医疗保险工作的管理和监督检查。

第四条  基本医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。基本医疗保险的保障水平应当与本市社会生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。

第六条  结合基本医疗保险制度的建立，积极推进城镇医药卫生体制改革，用比较低廉的费用，为职工和退休人员提供比较优质的医疗服务，满足广大人民群众基本医疗服务的需要。

第二章  基本医疗保险基金

第八条  基本医疗保险基金由下列各项构成：

（二）职工个人缴纳的基本医疗保险费；

（四）基本医疗保险费的滞纳金；

第九条  基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位和职工应当按时足额缴纳基本医疗保险费。不按时足额缴纳的，不计个人帐户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。

职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。

无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。

本规定施行后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。

第十二条  用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。

第十四条  用人单位应当按时向社会保险经办机构如实申报职工上一年月平均工资，社会保险经办机构按照规定核定基本医疗保险缴费工资基数。

职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从本人工资中代扣代缴。

基本医疗保险基金要专款专用，不得挤占或者挪用，不得用于平衡财政收支。

第十八条  基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第三章  基本医疗保险个人帐户

第二十条  个人帐户由下列各项构成：

（二）按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；

（四）依法纳入个人帐户的其它资金。

（一）不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人帐户；

（三）45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的2%划入个人帐户；

（五）70周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入个人帐户。

第二十三条  个人帐户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。

第二十四条  失业人员不缴纳基本医疗保险费，个人帐户停止计入，余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间，按照失业保险规定享受医疗补助待遇。

第二十六条  基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金和个人帐户分别支付。

基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和支付标准的具体办法，由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

（一）门诊、急诊的医疗费用；

（三）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；

个人帐户不足支付部分由本人自付。

（一）住院治疗的医疗费用；

（三）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排导药的门诊医疗费用。

（一）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；

（三）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；

（五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

（七）按照国家和本市规定应当由个人自付的。

第三十二条  基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。

第三十四条  基本医疗保险统筹基金支付的起付标准和最高支付限额需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准后，由市劳动保障行政部门发布。

结算期按职工和退休人员住院治疗的时间，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。

（一）在三级医院发生的医疗费用：

2、超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%；

4、超过4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%。

1、起付标准至1万元的部分，统筹基金支付82%，职工支付18%；

3、超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付92%，职工支付8%；

（三）在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用：

2、超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；

4、超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。

但基本医疗保险统筹基金按照比例支付的最高数额不得超过本规定第三十三条规定的最高支付限额。

第五章  补充医疗保险

大额医疗费用互助办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定。

大额医疗费用互助资金不足支付时，财政给予适当补贴。

第三十九条  大额医疗费用互助资金实行全市统筹，单独列帐，纳入社会保障基金财政专户，按照基本医疗保险基金计息办法计息。

第四十条  大额医疗费用互助资金对符合基本医疗保险规定的大额医疗费用按照下列办法支付：

（二）退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1500元的部分，不满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付60%，个人支付40%；70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%。

（四）职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊医疗费用，大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%。但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为10万元。

补充医疗保险办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定。

第四十三条  对于享受本市城镇居民家庭最低生活保障的职工和退休人员，在个人负担的医疗费用上给予照顾。

第四十四条  本市医疗保险实行定点医疗制度。按照“就近就医、方便管理”的原则，职工和退休人员可选择3至5家定点医疗机构，由所在单位汇总后，报单位所在地区、县社会保障经办机构，由社会保险经办机构统筹确定。定点专科医疗机构和定点中医医疗机构为全体参保职工和退休人员共同的定点医疗机构。

第四十五条  愿意承担基本医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店，可以向劳动保障行政部门提出申请，对符合条件的，由市劳动保障行政部门认定为定点医疗机构和定点零售药店，核发资格证书，并向社会公布。取得定点资格并被确定为定点医疗机构、定点零售药店的，与社会保险经办机构签定协议。

第四十六条  有关部门对定点医疗机构和定点零售药店要实行动态管理。定点医疗机构、定点零售药店要严格执行国家和本市规定的价格政策和标准，执行基本医疗保险制度的有关规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度。

第四十八条  定点零售药店应当配备人员负责基本医疗保险的具体工作，遵守国家和本市有关药品管理的规定，建立药品质量保证制度，做到供药安全、有效。

第五十条  改革城镇医疗卫生服务体系，大力发展社区卫生服务，方便人民群众就医。通过引入竞争机制，抑制医疗费用的过快增长，减轻人民群众和社会的负担。建立新的医疗机构分类管理制度，实行医药分开核算、分别管理和药品集中招标采购制度，加强对医疗服务和药品价格的监督。

第七章  组织管理和监督

第五十二条  劳动保障行政部门的职责是：

（二）组织实施医疗保险制度；

（四）指导社会保险经办机构的工作；

（六）监督检查定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险规定的情况。

（一）按照规定负责医疗保险费的收缴和医疗保险基金的支付和管理；

（三）按照规定建立和管理基本医疗保险个人帐户；

（五）提供医疗保险查询、咨询服务；

第五十四条  社会保险经办机构所需经费，列入财政预算，由财政拨付。

第五十六条  财政、审计部门依法负责对社会保险经办机构的医疗保险基金收支情况和管理情况进行监督。

第五十八条  用人单位不按照规定缴纳基本医疗保险费或者大额医疗费用互助资金，致使基本医疗保险基金未能按照规定划入个人帐户，职工和退休人员不能享受相关医疗保险待遇的，用人单位应当赔偿职工和退休人员由此造成的损失。

第六十条  用人单位不按照规定参加基本医疗保险和缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定进行处罚。

第六十二条  定点医疗机构有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，应当赔偿损失，并可由劳动保障行政部门处以5000元以上2万元以下的罚款；情节严重的，取消其定点医疗机构资格：

（二）将应由个人负担的医疗费用由基本医疗保险统筹基金或者大额医疗费用互助资金支付的；

（四）将不符合住院标准的病人进行住院治疗，或者故意延长病人住院时间，或者挂名住院、作假病历的；

（六）弄虚作假、调换药品的；

第六十三条  定点零售药店有下列行为之一的，由劳动保障行政部门处以1000元以上2万元以下的罚款；情节严重的，取消其定点零售药店资格：

（二）不按照外配处方剂量配药的；

第六十四条  定点医疗机构、定点零售药店违反医疗、药品、物价等管理规定的，劳动保障行政部门应当提请有关部门处理；情节严重的，取消其定点资格。

第六十六条  社会保险经办机构的工作人员不履行职责、不按照规定支付医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门对其进行批评，并责令其改正；造成严重后果的，依法给予行政处分。

第六十八条  单位或者个人挪用医疗保险基金的，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》第二十八条的规定处理。

第九章  附则

第七十条  城镇个体工商户及其雇工参照本规定执行。