心血管病患者抑郁症的筛查与治疗

抑郁症在心血管疾病（CVD）患者中较为常见，其与死亡率增加、残疾、更多的医疗费用，及生活质量下降相关。标准化路径筛查可早期识别抑郁症和优化治疗，并改善患者预后。近日，JAmCollCardiol发表的一篇综述总结并讨论了CVD患者抑郁症筛查和管理的实用方法，要点如下。

抑郁症与CVD的相互影响

5项试验的荟萃分析显示，对于伴有抑郁症的CVD患者而言，抑郁症是CVD不良预后的危险因素。CVD患者抑郁症的患病率因疾病的类型和严重程度而异，约15%-20%的冠心病患者患有抑郁症；心肌梗死（MI）患者抑郁症的患病率较普通人群高3倍。NYHA心功能IV级MI患者的抑郁症发生率约是NYHA心功能I级患者的4倍。

抑郁症可加重心血管的危险因素，降低对健康生活方式和循证治疗的依从性，使CVD最佳治疗更加复杂。与其他慢性心脏代谢疾病相似，抑郁症已成为CVD患者普遍、重要且可调节的危险因素。

抑郁症与CVD的生物学联系

目前，有几种生物学机制可用来解释CVD与抑郁症患者不良预后之间的关系，包括生活方式因素、自主神经功能障碍、神经内分泌失调、炎症、胰岛素抵抗和血小板反应性增加等。这些系统在调节心脏和神经功能方面有很多重叠和相互作用。

CVD患者抑郁症筛查

1.美国预防服务工作组（USPSTF）指南认为，所有成人CVD患者的抑郁风险增加，应使用有效的问卷进行筛查。

美国心脏协会（AHA）建议所有CVD患者应至少使用包含2个条目的患者健康问卷（PHQ-2）进行筛选。PHQ-2调查问卷显示阳性的患者应使用PHQ-9进行评估。建议CVD患者在住院期间，及MI后定期进行抑郁症筛查。

欧洲心脏病学学会（ESC）指南为心衰患者提供了类似的常规筛查建议。建议女性和年轻患者在心血管风险分层时，进行抑郁症筛查，并确定了CVD高危患者中的可改变风险因素。

2.目前尚缺少抑郁症常规筛查对心血管事件结局影响的数据，但心脏病专家积极参与抑郁症筛查可减少抑郁症相关病征，并提高患者的生活质量。

3.所有急/慢性CVD患者均应进行抑郁症筛查，如图2。另外，年轻患者也应进行抑郁症筛查，以评估心血管风险。对于有抑郁症病史的患者，自我报告评估应评估症状控制是否足够（核心抑郁症状，以及焦虑、易怒、躁狂和/或恐慌）、副作用负担，以及使用基于测量的护理（MBC）方法的处方抗抑郁药物依从性。

4.PHQ-2和PHQ-9调查问卷是目前CVD患者最佳的抑郁症筛查问卷。其中，PHQ-2包括悲伤情绪和压抑2项，每项0-3分，共6分。评分≥3分为阳性，敏感性为83%，特异性为92%。PHQ-9包含9项，每项0-3分，可用来评估抑郁症的严重程度：0-4分为较轻度，5-9分为轻度，10-14分为中度，15-19分为重度，20-27分为极重度。PHQ-9≥10分对严重抑郁症评估的敏感性和特异性均较高。

5.2008年AHA指南建议，将早期版本的PHQ-2作为抑郁症筛查的第一步，随后可运用PHQ-9进行附加评估。这两种调查问卷在检测门诊CVD患者的严重抑郁症时，敏感性较低（52%），特异性较高（91%）。其他用于CVD患者抑郁症筛查的工具。

6.将自我报告评估整合到电子健康记录系统中有利于促进门诊或住院CVD患者的抑郁症常规筛查。在筛查前，心脏病专家可与CVD患者讨论抑郁症筛查的重要性，有利于患者的接受。临床决策支持系统工具有利于抑郁症筛查阳性患者及自杀风险增加患者的随访。

不同抑郁症筛查结果的处理

1.抑郁症筛查阴性时，同样不排除抑郁症的可能，患者可每年进行抑郁症筛查，在特殊情况下（生活压力大和/或临床情况变化）需增加抑郁症的筛查频率。

2.如果PHQ-2初始抑郁筛查的结果为阳性时，应使用PHQ-9或其他抑郁症状测量方法评估抑郁症状的严重程度。筛查出抑郁症阳性的患者还应评估焦虑、物质使用障碍，以及可增加心血管风险的其他社会心理因素，包括社会经济状况、应激性生活环境、社会孤立、敌对/易怒和其他精神疾病。

3.调查问卷对抑郁症筛查的阳性结果不能明确抑郁症诊断。建议排除其他常见的精神疾病、医疗疾病（如甲状腺功能减退、阻塞性睡眠呼吸暂停和慢性疲劳综合征）或医源性原因（如干扰素α）来确定抑郁症的诊断。

CVD患者抑郁症的治疗

1.5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）药物治疗或非药物治疗（如认知行为疗法或运动）可作为ACS患者抑郁症治疗的一线方案

2.在心衰患者中，认知行为疗法和/或运动可能优于SSRI。

3.必要时，优先使用SSRI而非去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），因为SSRI发生高血压和心动过速的可能性较低。

4.SNRI作为抗抑郁药的作用尚未在CVD患者中充分验证。虽然安非拉酮在戒烟中的作用已被验证，但其并未作为抗抑郁药物在不吸烟的CVD患者中进行研究。

5.第二代抗精神病药（SGA）在改善抑郁的严重程度方面有效，但其疗效尚未在CVD患者中进行系统性研究。

6.多学科方法可以用来治疗CVD患者的抑郁症。这种方法可能需要心脏病专家与初级保健医师进行密切合作，并对轻度到中度的抑郁症患者进行初步治疗。在可行的情况下，护理协调员应使用协作护理方法促进抑郁症的管理。

7.在下列情况下，应考虑将患者尽早转诊给心理健康专家：（1）有对自己或他人造成伤害的风险；（2）CVD和抑郁症住院患者；（3）患者倾向于进行非药物治疗；（4）未被初级保健医师充分管理的门诊CVD患者；（5）抗抑郁治疗的患者；（6）有共同神经障碍的患者。图3给出了伴有CVD的抑郁症患者的序贯治疗方法，建议定期重新评估护理水平，以确保治疗充分。

迄今为止，抗抑郁药物相关的研究主要集中于抑郁症状的严重程度和不良心血管事件的测量，之后的研究还应评估以患者为中心的结局，如生活质量和功能改善。未来不同药物治疗和非药物治疗疗效对比的随机临床试验，或进一步了解伴抑郁症的CVD患者的个体化护理计划。心脏病专家将成为抑郁症患者综合管理多学科护理模式（包括初级保健医师、心理健康临床医师、治疗师、社会工作者、药剂师和护理协调员）中的重要一环。