心血管影像与慢性完全闭塞病变

导读：本期我们将向大家分享心血管影像相关的CTO最新临床研究，内容涵盖冠脉CTA、PET、CMR以及IVUS，这些心血管影像不仅能够帮我们理解CTO病变的形成、评估CTO范围存活心肌，还可以更好地指导介入操作以及预测长期管腔的变化，希望对大家的工作有所参考。

01将进展为慢性完全闭塞的冠脉病变的临床和计算机断层扫描血管造影预测因子

目的：本研究旨在探讨将进展为CTO的冠脉病变的临床及CTA特征。

背景：CTO病变仍然是冠状动脉搭桥手术最常见原因之一。因此，对未来CTO病变的预测和适当的早期管理可能使患者更加获益。

方法：本研究评估了在2006至2015年间，侵入性冠脉造影术（ICA）提示至少有1个血管狭窄直径≥70%的患者，这些患者在行ICA前至少12个月，已接受冠脉CTA检查。本研究比较未来CTO病变与非CTO病变患者的临床基线和冠脉CTA特征（患者水平分析），并比较在每个患者中未来CTO病变与最狭窄的非CTO病变的冠脉CTA检查结果（病变水平的分析）。

结果：在216名患者中，32名（14.8%）造影示有一处CTO病变。在患者水平分析，临床特征无明显差异，然而冠脉CTA示CTO组的罪犯血管有着更小的最小管腔直径（MLD），更多的不良斑块特征。在病变水平分析，未来CTO病变有着更小的MLD，更小的参考节段直径（RD）和更长的病变长度。这些病变更可能是具有非偏心横截面分布的非钙化斑块，并有着更高的重塑指数，更低的平均斑块衰减（MPA）和更多的napkin-ring标志。在多变量分析和ROC分析中，MLD<2.0mm、RD<3.2mm、MPA<50HU是未来CTO病变的独立预测因子。具有三个危险因素的病变进展为CTO的风险比无危险因素的病变高14倍。

结论：进展为CTO的病变比非CTO病变有更严重的基线冠状动脉CTA特征。小MLD、小RD和低MPA是进展为CTO的独立预测因子。

点评

尽管存在诸多局限，但这项来自韩国的回顾性研究还是通过冠脉CTA检查揭示了一个有趣的现象，那就是冠脉病变的管腔和参考血管管腔越小以及越低的斑块衰减值，未来进展为CTO病变的可能性越大；而在单因素分析中，更加明显的正性重塑、点状钙化以及Napkin-ring也与CTO进展相关。值得注意的是，这些病变特征同时也是易损斑块的典型表现，因此本研究再次印证了CTO和ACS之间拥有相似的斑块特性。

然而，为何拥有相似病变特征的患者，临床表现却大相径庭呢？这项研究还未能给出答案。个人认为，这些易损斑块进展的速度、侧支循环以及缺血预适应的程度可能与此有关，也希望未来更多的研究可以为我们揭示CTO形成的潜在机制。

02比较心脏磁共振显像和PET对冠脉慢性完全闭塞患者心肌活性的评估

目的：比较心脏磁共振显像和PET对冠脉CTO患者心肌活性的评估。

方法：80名冠脉CTO患者行心脏MRI和PET检查。用17-区段模型分析心脏MRI，并对延迟钆造影显像（LGE）和心室壁运动进行评分。PET通过心肌灌注和18F-FDG摄取来对心肌活性进行分级。

结果：将PET的结果作为参考标准，心脏MRI对心肌活性检测的灵敏度为95.3%，特异度为87.5%，阳性预测值为96.8%，阴性预测值为84.2%，每个患者的诊断准确率为93.8%。应用ROC曲线分析心脏MRI评估每个患者心肌活性的效能，曲线下面积是0.910（95%CI0.805-1）。心脏MRI对区分PET所定义的无活性心肌和存活心肌有最高的敏感性和特异性，LGE的切点值为50%。分析心脏MRI和PET对心肌运动的一致性和相关性，kappa值为0.788(r=0.825;p<0.001).

一例LAD-CTO患者的18F-FDGPET和MRI图像。PET提示心尖及间隔严重缺损，而CMR相应区域可见76-100%的LGE。

结论：与PET相比较，心脏MRI对冠脉CTO患者的心肌活性评估有着高灵敏度、特异度和准确率。因此，心脏MRI可以作为一个评估冠脉CTO患者心肌活性的重要工具。

点评

心肌活力的检测,在CTO病变的治疗策略选择中至关重要。开通涉及大范围存活心肌的CTO血管将使患者明显获益，反之则不然。因此，对于心肌活力的相关检查，既往将核素心肌代谢显像作为金标准；而近来，随着技术的成熟和经验数据的积累，CMR在其中扮演了越来越重要的角色。这项来自我国的原创研究再次印证了CMR的良好准确性，我们在前几期中也提到了CARISMA-CTO研究，多参数CMR在CTO治疗策略中的表现值得期待（详见：CTO介入治疗对患者预后的影响及CTO介入治疗的趋势）。

03正向夹层再进入技术作为血管内超声指导下导丝再入的准备

摘要：尽管使用Stingray系统行正向导丝再进入技术（ADR）是CTO-PCI的手段之一，但有侧支闭塞的风险。这篇文章报道了一个通过ADR技术结合血管内超声（IVUS）引导下正向导丝再入技术成功处理了左回旋支CTO，而未造成侧支闭塞的案例。

由于使用导丝升级及平行导丝正向路径均告失败，而且采用逆行经同侧侧支入路也未能成功。因此，尝试了ADR技术，并在左室后侧支远端Stingray导丝进入真腔。然而，IVUS检查发现，在PL的一个大分支发出处，主支导丝位于内膜下，为了避免后侧分支的闭塞，术者尝试IVUS引导下的真腔再入。最终，通过在分支发出处真腔进入病变远端并且无任何并发症，1年后随访血管造影结果良好。ADR作为IVUS指导下再布线的准备，也许将是处理复杂CTO病变的一个有效办法。

点评

随着技术的成熟和经验的积累，ADR技术目前在CTO介入治疗中的应用越来越广泛，可以在有选择的病例中尽早应用以提高开通效率，在正向导丝技术和逆向技术失败时也可作为进一步补救性的措施。但是，对于合并较为重要分支的CTO病变，在通过ADR技术导丝抵达远端真腔后，确认分支发出处的导丝位置仍然非常重要；尽可能保证重要分支血管的开通，避免围术期心肌梗死的发生对于患者的近远期预后均至关重要；一旦发现分支发出处主支导丝未在真腔时，尽量不急于植入支架。

此例病例报道中，IVUS指导的re-wire是一种很好的策略，在此过程中需要一定的IVUS影像和CTO导丝操作的经验和技巧，结合造影和IVUS构建出三维的血管图像以更好的指导导丝穿刺。当然，对于未能成功导丝的再入的情况，在适合的病例中进行Investment策略同样是一种选择。

04成功再通冠脉CTO后远端参考节段晚期管腔增大的新预测因子

目的：虽然冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）血运重建成功后可随之引起确切的远端节段血管重塑，但其预测因子尚未完全清楚。本研究的目的是探讨CTO血运重建成功后相关的管腔增益程度及预测因子。

方法：共纳入134例接受血管内超声引导下（IVUS）经皮冠状动脉介入治疗(PCI)并在随访中行血管造影的CTO患者。在基线和随访时对血管造影各参数进行定量和定性分析。对PCI过程中的IVUS灰阶图像也进行了分析。比较PCI术后冠状动脉远端参考段的管腔直径(LD)与造影随访时相应的LD。

结果：平均随访10.0?&plusmn;?2.7个月，远端血管段的直径较基线显著增加了15.9%(2.06±0.62vs.2.30±0.55?mm,p<0.001)。单因素分析表明，左前降支(LAD)，无中、重度钙化，在IVUS表现为环中层高回声带，最终冠脉血流受损和基线时小直径的远端参考段与更多的晚期管腔扩大相关。多变量分析显示，左前降支（LAD）、无中度或重度钙化、远端参考血管更小的管腔直径，可以作为更大的晚期管腔扩大的预测因子。

远期管腔扩大的典型影像。（A）左前降支CTO的基线血管造影；（B）成功再通后立即进行冠状动脉造影，显示远端到靶病变成弥漫性管腔狭窄。(C)8个月随访时血管造影显示远期管腔扩大(箭头)

结论：CTO血运重建后远期远端管腔扩大显著，特别是在有较小直径的远端参考段、左前降支和无中重度钙化的病例中。

点评

对于CTO病变开通后远端血管在随访时的管腔扩大，在前几期中我们已有多次报道。长期废用的远端血管在正向血流的持续灌注下产生了血流依赖的血管扩张，恢复到相对正常的血管直径。而实际上，这对于CTO介入治疗时的策略选择，以及介入治疗后支架贴壁的情况均会产生较为明显的影响。

此项研究提示，对于不合并明显钙化、术中即刻参考血管较小的前降支远端血管，晚期管腔扩张会更加显著。因此，对于此类病变进行常规的血管内影像检查、选择适当的介入策略（适当长度和直径的支架或药物球囊等）以及必要的随访将可能更加优化患者的近远期预后。