心率慢就用异丙肾 可能越用越慢！

临床中碰到心率慢的情况实在是太多了，窦缓、窦停可以慢，各种类型的房室传导阻滞可以慢，房颤伴有长间歇也可以慢。异丙肾上腺素是常用的提高心率的药物，本着对症处理的原则，可能很多人看到心率慢，就会用上异丙肾，以期待纠正那碍眼的“慢心率”。可你是否知道，有时用了异丙肾，会适得其反，非但不能提高心率，反而会使得心率进一步降低！

首先我们回顾一下异丙肾上腺素的药理作用，可以简单归纳为“3正”：（1）正性肌力：增强心肌收缩力；（2）正性变时：提高窦房结和交界区的自律性；（3）正性传导：增强房室结的传导。

所以对心率慢的患者应用异丙肾上腺素，遇到的第一个问题就是，患者存在心率慢，有应用异丙肾上腺素的指征，但却存在异丙肾上腺素其他作用的禁忌证。典型的例子就是急性下壁心肌梗死的患者，合并窦缓或三度房室传导阻滞，此时如应用异丙肾上腺素提高心室率，或由于其增加心肌收缩力，增加心肌耗氧量，而加重心肌缺血——心率虽慢，异丙肾上腺素却用不得。

这一点已经比较深入人心，但是，除外了急性心肌缺血，心率慢时就都能用异丙肾上腺素了吗？

患者李某，56岁男性，既往体健，活动后黑曚3天。完善心电图，此时患者仍有黑曚症状发作。如不能第一时间进行临时起搏器治疗，是否会有人选择应用异丙肾上腺素呢？

患者李某就诊心电图，可见P波后QRS波突然消失，前后PR间期固定，符合二度II型房室传导阻滞

患者李某的心电图为窦性心律，P波后QRS波突然消失，前后PR间期固定，无PR间期逐渐延长的文氏现象，符合二度II型房室传导阻滞的特点。另外其V1导联为QS型，V6导联q波消失伴顿挫，QRS波宽度＞120ms，符合完全性左束支传导阻滞的特点。本来二度II型房室传导阻滞的阻滞点几乎全部在希氏束及以下，完全性左束支传导阻滞的存在，更加支持这一推断。

二度II型房室传导阻滞的阻滞位点示意图，多数位于希氏束及以下

此时如应用异丙肾上腺素，能够提高P波的频率，能够改善房室结的传导，但并不能改善希氏束和左右束支的传导。更多的P波经由房室结下传至希氏束和束支，希氏束及束支在功能未改善的情况下，面临着更大的“工作压力”，只能使得传导比例更低，心率更慢。这就好比一线员工由于体力、能力等各方面的问题，已经忙的晕头转向，效率低下，此时老板非但没有给你们减负，反而增派更多的任务，提出“996”之类的过分要求，只能让你们愈发崩溃，效率更加低下，陷入恶性循环。不是扬起皮鞭，小马就能快跑的！

三度房室传导阻滞也一样，从房室结到希氏束到左右束支，各个水平完全阻滞后均可出现三度。如阻滞部位在房室结，此时逸搏心律为交界区心律，为窄QRS波，相对稳定，对异丙肾上腺素有反应，也就是应用异丙肾上腺素，在一定程度上还能提高心室率。但是如阻滞部位在希氏束及以下，则逸搏心律为室性逸搏，为宽QRS波，也不够稳定，即使应用了异丙肾上腺素，其作用也延伸不到希氏束以远，不能有效提高心室率。

从房室结到希氏束到左右束支，完全阻滞后均可出现三度房室传导阻滞

三度房室传导阻滞伴窄QRS波逸搏，提示阻滞点在房室结

三度房室传导阻滞伴宽QRS波逸搏，提示阻滞点在希氏束以下

结语

遇到心率慢时，不要盲目应用异丙肾上腺素。只有在判断其不存在心肌缺血，并且阻滞位点在房室结以上时，才能安全有效地应用异丙肾上腺素提高心率