常用抗心律失常药(2)

维超极化而加速传导速度。大量高浓度（10μg /ml）的利多卡因则明显抑制0相上升速率而减慢传导。

 

　　3．缩短不应期 利多卡因缩短浦肯野纤维及心室肌的APD、ERP，且缩短APD更为显著，故为相对延长ERP（图22-6）。这些作用是阻止2相小量Na⁺内流的结果。

图22-6 利多卡因对心室肌动作电位、单极电图（中）及

ERP、APD影响的模式图

——为正常情况

……为给利多卡因后情况

　　【体内过程】口服吸收良好，但肝首关消除明显，仅1/3量进入血液循环，且口服易致恶心呕吐，因此常静脉给药。血浆蛋白结合率约70%，在体内分布广泛，表现分布容积为1L/kg，心肌中浓度为血药浓度的3倍。在肝中经脱乙基化而代谢。仅10%以原形经肾排泄，t_1/2约2小时，作用时间较短，常用静脉滴注法。

　　【临床应用】利多卡因是一窄谱抗心律失常药，仅用于室性心律失常，特别适用于危急病例。治疗急性心肌梗塞及强心甙所致的室性早搏，室性心动过速及心室纤颤有效。也可用于心肌梗塞急性期以防止心室纤颤的发生。

　　【不良反应】较少也较轻微。主要是中枢神经系统症状，有嗜睡、眩晕，大剂量引起语言障碍、惊厥，甚至呼吸抑制，偶见窦性过缓、房室阻滞等心脏毒性。

苯妥英钠

　　苯妥英钠（phenytoin sodium）原为抗癫痫药。50年代初发现其有抗心律失常作用，1958年以其治疗耐奎尼丁的室性心动过速获得成功。

　　【药理作用】与利多卡因相似，也仅作用于希-浦系统。

　　1．降低自律性抑制浦表野纤维自律性，也能抑制强心甙中毒时迟后除极所引起的触发活动，大剂理才抑制窦房结自律性。

　　2．传导速度 作用也较复杂，随用药剂量、细胞外K⁺等因素而异。正常血K⁺时，小量苯妥英钠对传导速度无明显影响，大剂量则减慢之；低血K⁺时小量苯妥英钠能加快传导速度，当静息膜电位较小时（强心甙中毒、机械损伤之心肌），加快传导更为明显。

　　3．缩短不应期 此作用与利多卡因相似。

　　【体内过程和不良反应】参见第十五章抗癫痫药。

　　【临床应用】用于治疗室性心律失常，对强心甙中毒者更为有效，其特点是改善被强心甙所抑制的房室传导。对心肌梗塞、心脏手术、麻醉、电转律术、心导管术等所引发的室性心律失常也有效。

美西律

　　美西律（mexiletine）化学结构与利多卡因相似。对心肌电生理特性的影响也与利多卡因相似。可供口服，持效较久达6～8小时以上，用于治疗室性心律失常，特别对心肌梗塞急性期者有效。不良反应有恶心、呕吐，久用后可见神经症状，震颤、眩晕、共剂失调等。

妥卡尼

　　妥卡尼（tocainide）是利多卡因脱去二个乙基加一个甲基而成。作用及应用与利多卡因相似，然口服有效，也较持久。不良反应与美西律相似。

　　（三）ⅠC类药物

　　这类药物阻滞钠通道作用明显，能较强降低0相上升最大速率而减慢传导速度，主要影响希-浦系统；也抑制4相Na⁺内流而降低自律性；对复极过程影响很少。近年报道这类药有致心律失常作用，增高病死率，应予注意。

氟卡尼

　　氟卡尼（flecainide）抑制希-浦系统的传导速度，降低自律性。能缩短其APD、对ERP则低浓度时缩短，增加浓度又恢复正常。能减慢心室肌的传导，延长其ERP、APD。这种对浦肯野纤维和心肌ERP、APD作用的不同可能是据氟卡尼的致心律失常作用的基础。

　　氟卡尼吸收迅速完全，生物利用度约90%，t1/2约20小时（12～27小时）。

　　氟卡尼用于治疗室性早搏、室性心动过速收到良好效果。但已有治疗心肌梗塞后心律失常的报道称：氟卡尼引起病死率为对照组的2倍。故现认为氟卡尼及恩卡尼应保留用于危及生命的室性心动过速者，不宜用于其他心律失常。

　　 同类药物恩卡尼（encainide）与氟卡尼作用、应用相似。t_1/2约4小时。

普罗帕酮

　　普罗帕酮（propafenone）也主要作用于希-浦系统，降低自律性，减慢传导速度，延长APD、ERP，且减慢传导的程度超过延长ERP的程度，故易引起折返而有致心律失常的作用。也宜限用于危及生命的心律失常。

　　普罗帕酮还有β受体阻断作用，能在治疗上发挥一定的效果。

　　普罗帕酮口服吸收完全，达100%，但生物利用度却低于20%，首关消除效应明显，t1/2约2.4～11.8小时,肝中氧化甚多,原形经肾排泄小于1%。

　　不良反应有胃肠道症状，偶见粒细胞缺乏，红斑性狼疮样综合征。心电图QRS波加宽超过20%以上或Q-T间期明显延长者宜减量或停药，否则可致心律失常。

　　二、Ⅱ类药——β肾上腺素受体阻断药

　　这类药物主要阻断β受体而对心脏发生影响，同时还有阻滞钠通道、促进钾通道、缩短复极过程的效应。表现为减慢窦房结、房室结的4相除极而降低自律性；也能减慢0相上升最大速率而减慢传导速度；某些β受体阻断药能缩短APD和ERP，且以缩短APD为显著；某些药在高浓度时还有膜稳定作用。这类药物的一般药理内容见第十一章，本节只述及其抗心律失常方面的内容，鉴于普萘洛尔是这类药的典型药，就以它为代表介绍如下。

普萘洛尔

　　【药理作用】交感神经兴奋或儿茶酚胺释放增多时，心肌自律性增高，传导速度增快，不应期缩短，易引起快速性心律失常。普萘洛尔则能阻止这些反应。

　　1．降低自律性对窦房结、心房传导纤维及浦肯野纤维都能降低自律性。在运动及情绪激动时作用明显。也能降低儿茶酚胺所致的迟后除极幅度而防止触发活动。

　　2．传导速度阻断β受体的浓度并不影响传导速度。超过此浓度使血药浓度达100ng/mg以上，则有膜稳定作用，能明显减慢房室结及浦肯野纤维的传导速度，对某些必须应用大量才能见效的病例，这种膜稳定作用是参与治疗的。

　　3. 不应期 治疗浓度缩短浦肯野纤维APD和ERP，高浓度则延长之。对房室结ERP有明显的延长作用，这和减慢传导作用一起，是普萘洛尔抗室上性心律失常的作用基础。

　　【临床应用】这类药物适于治疗与交感神经兴奋有关的各种心律失常。

　　1．室上性心律失常包括心房颤动、扑动及阵发性室上性心动过速，此时常与强心甙合用以控制心室频率，二者对房室结传导有协同作用。也用于治疗由焦虑或甲状腺功能亢进等引发的窦性心动过速。

　　2．室性心律失常对室性早搏有效，能改善症状。对由运动或情绪变动所引发的室性心律失常效果良好。较大剂量（0.5～1.0g/日）对缺血性心脏病患者的室性心律失常也有效。

　　其他对心脏具有相对选择性或有膜稳作用的β受体阻断药如醋丁洛尔（acebutolol）治疗室