钙拮抗药的作用与临床应用(2)

  先脱乙酰基成有活性的代谢产物，后继续代谢成失效物。兹将三种重要钙拮抗药的药代动力学参数列表于下。

表21-3 三种钙拮抗药的药物代谢动力学参数

　 维拉帕米 硝苯地平 地尔硫 口服吸收率（%） >90 >90 >90 生物利用度（%） 10～20 60～70 20 起效时间（分） iv 1 舌下3 舌下3 口服（分） <30 <20 <30 达峰效时间（分） iv 5 舌下20 — 口服（小时） 3～5 1～2 0.5 治疗血药浓度（ng/ml） 30～300 25～100 50～200 蛋白结合率（%） 90 90 85 消除t1/2（小时） 8 5 5 代谢部位及产物 肝.有活性代谢物 肝.无效代谢物 肝.有活性代谢物 首关消除效应（%） 85 20～30 90 分布溶积（L/kg） 6.1 1.3 5.3 排泄（%）消化道 15 10 60 肾 70 90 30
　　四．临床应用

　　钙拮抗药的临床应用主要是防治心血管系统疾病，近年也试用于其他系统疾病。

　　1．心绞痛 钙拮抗药对各型心绞痛都有不同程度的疗效。

　　（1）变异型心绞痛：常在休息时如夜间或早晨发作，由冠状动脉痉挛所引起。钙拮抗药是治疗的首选药物，三种主要药物都能收到良好效果，三者疗效基本相等。

　　（2）稳定型（劳累型）心绞痛：常见于冠状动脉粥样硬化患者，休息时并无症状，此时心血液供求关系是平衡的。劳累时心作功增加，血液供不应求，导致心绞痛发作。钙拮抗药通过舒张冠脉，减慢心率，降低血压及心收缩性而发挥治疗效果。维拉帕米的负性肌力、频率作用较显，地尔硫降低血压、减慢心率较强，二药都可应用。硝苯地平降低后负荷较明显，其反射性加快心率的作用可能诱发心绞痛，幸长期给药时未见此不良反应。

　　（3）不稳定型心绞痛：较为严重，昼夜都可发作，由动脉粥样硬化斑块形成或破裂及冠脉张力增高所引起。维拉帕米和地尔硫疗效较好，硝苯地平宜与β-受体阻断药合用。

　　2．心律失常钙拮抗药治疗室上性心动过速及后除极触发活动所致的心律失常有良好效果。

　　三类钙拮抗药减慢心率的作用程度有差异。维拉帕米和地尔硫减慢心率作用较明显。硝苯地平较差，甚至反射性加速心率，因此它不用于治疗心律失常。

　　对阵发性室上性心动过速，静脉注射维拉帕米或地尔硫可迅速中止发作，口服则可预防发作。二药对房室结的减慢传导和延长不应期的作用可以取消折返激动，使由折返所引起的阵发性室上性心动过速有90%以上转复为窦性节律，合用β-受体阻断药还可维持此效。

　　房颤时静脉注射二药能抑制房室传导而减少冲动下达心室，控制心室频率；并使少数新发病者转复为窦性节律。地尔硫合用地高辛控制房颤时的心室频率效果最好。

　　3．高血压 高血压时血管平滑肌细胞的Ca2+内流有所增加，因此钙拮抗药治疗有效。三类钙拮抗药都可应用。

　　硝苯地平控制严重高血压效果较好，用药中并不伴发显著的反射性心动过速，也不引起体位性低血压。长期应用后，全身外周阻力下降30%～40%，肺循环阻力也下降。后一作用特别适合于并发心性哮喘的高血压危象患者。

　　维拉帕米和地尔硫治疗轻、中度高血压有效，可以单用，也可与其他抗高血压药合用。单用时可使40%～45%原发性高血压患者的血压得到控制，对老年人疗效较好。二药常能增加心、脑、肾血流量，改善其功能，也适于治疗并发外周动脉阻塞性疾病的高血压。静脉注射可治疗高血压危象。

　　4．肥厚性心肌病 肥厚性心肌病时，心肌细胞内Ca2+量超负荷，因此钙拮抗药治疗有效。它能改进舒张功能。维拉帕米疗效较好，还能减轻左心室流出道狭窄。

表21-4 钙拮抗药的治疗应用比较表

疾　病 维拉帕米 硝苯地平 地尔硫 心绞痛 　 　 　 稳定型 +++ +++ +++ 变异型 +++ +++ +++ 不稳定型 +++ +++ +++ 心律失常 　 　 　 阵发性室上性心动过速 +++ - ++ 心房颤动、扑动 ++ - ++ 高血压 ++ +++ + 肥厚性心肌病 + - - 雷诺病 ++ ++ + 脑血管痉挛（出血后） - + -
　　注：+++很常用，++常用，+可用，-不用。

　　5. 脑血管疾病尼莫地平、氟桂嗪等钙拮抗药能较显著舒张脑血管，增加脑血流量。治疗短暂性脑缺血发作、脑血栓形成及脑栓塞等有效。治疗或预防蛛网膜下腔出血所致的脑血管痉挛有效，可减少神经后遗症及病死率。

　　维拉帕米、氟桂嗪等还能有效地预防偏头痛，长期用药三个月以上也可用作治疗，能减轻症状，减少发作频率及发作时间。

　　6. 其他雷诺病时由寒冷及情绪激动引起的血管痉挛可被钙拮抗药所解除，常用尼莫地平、硝苯地平。另外，支气管哮喘，食管贲门失弛缓症，急性胃肠痉挛性腹痛，早产，痛经等用钙拮抗药治疗也有效。