心衰合并肾衰是临床上很难处理的一种情况。
随着心血管疾病的高发和慢性肾脏病的患病率越来越高，心衰合并肾衰的两难情况已经相当常见。
如果二者有因果关系，往往被称为“心肾综合征”。
其实，心肾一体，息息相关，相互影响，往往一损俱损，一伤皆伤。（请点击文中蓝色字体阅读相关内容，下同）
简单讲，心衰会引起肾灌注不足，导致肾损伤或者肾衰加重；肾衰引起水盐毒素排泄障碍，导致高血压恶化、容量负荷增加，会增加心脏负担，加重或诱发心衰。
因此，心衰、肾衰同时存在成为了一个恶性循环，临床上往往顾此失彼，矛盾丛生。
昨天和大家一起聊了聊利尿剂的问题（详见肿么办？）。
今天接着说一说心肾俱伤时如何高效地使用利尿剂。
心肾功能减退时往往需要以强利尿剂——袢利尿剂为主。
袢利尿剂有哪些？
常用的襻利尿剂有：呋塞米、托拉塞米、布美他尼。
关于这三种强利尿剂，首先请大家记住三个数字：4、2、1。
呋塞米、托拉塞米、布美他尼的的等效剂量分别是40mg、20mg、1mg。
半衰期（在体内代谢掉一半的时间）分别是：托拉塞米4小时，呋塞米2小时，布美他尼1小时。
心肾皆衰时袢利尿剂口服还是静脉用药好？
因为心衰肾衰时患者往往有胃肠道水肿或者缺血，口服药物吸收率较差，利尿效果大打折扣。
静脉注射给药不存在吸收率的问题，所以推荐首选静脉给药的方式。
但是请注意这是心衰、肾衰发作时的做法，而不是任何时候静脉用药都比口服好。我们静脉输液做的太多了。
一次性给药好还是持续用药好？
一次性间断给药，临床上称为“弹丸”式给药，也就是一次性静脉注射较大剂量的袢利尿剂，起到迅速提高利尿剂药物浓度的效果，以期获得较好的利尿效果。
其实不然，这里存在一个认识的误区。
误区在哪里？
因为袢利尿剂的半衰期较短，在一次性给药的间期，袢利尿剂在髓袢局部的浓度会低于有效利尿浓度。
导致袢利尿剂对髓袢重吸收钠的抑制减弱，髓袢开始“反跳”性的大量重吸收钠，出现利尿后“报复性”钠重吸收增加。
由此造成“利尿剂抵抗”，从而减低袢利尿剂的效果。
为什么有时候持续静脉给药效果也不好呢？
所谓细节决定成败。
单纯持续缓慢泵入袢利尿剂往往不能快速达到有效利尿浓度。
因此需要在持续泵入药物前给一次“负荷”量，也就是先“弹丸”式给一次较足剂量的袢利尿剂，之后持续泵入。
以呋塞米为例：静脉推注40mg后再持续泵入呋塞米，每小时给药5~40mg（可先快后慢），常规情况下每日总量不超过200mg。
警惕剂量不足或者过量
过犹不及，袢利尿剂也是如此。
袢利尿剂在一定剂量范围内效果与剂量相关，再增加剂量往往不能提高利尿效果，反而增加耳毒性等副作用。
但是也要警惕用量不足。
因为肾衰时利尿剂反应差，往往需要正常起始剂量的3倍以上才奏效。
但是也不能无限增加剂量，比如急性心肾综合征时，以呋塞米为例，静脉注射呋塞米的最大有效剂量为160~200mg。
一个好汉三个帮
袢利尿剂效果再好，有时候也是独木难支，往往需要与其他类型的利尿剂联合才能收到更好的效果。
比如，尽管在肾衰竭晚期，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂联合仍能明显提高利尿效果。
另外，保钾利尿剂如螺内酯，不仅可以减少袢利尿剂带来的低钾血症，还可以有助于控制血压、改善心功能。
还有近年来研发的一些新型利尿剂如抗利尿激素V2受体拮抗剂如托伐普坦；腺苷A1受体拮抗剂如那普茶碱；还有人重组B型脑利钠肽如新活素等。
药物再好也是药
药物再好也是药，单纯依赖药物是“愚蠢”的，即使在疾病状态下，也要在严格限钠的基础上科学使用以上利尿剂，否则一样会出现利尿剂抵抗而收效甚微。
药物再好也是药，药物是把双刃剑，都有副作用，药物治疗远不如早期预防性价比高。
药物再好也是药，所谓是药三分毒，何况在肾衰的情况下用药，更要慎之又慎，否则很可能事倍功半，甚至事与愿违