妇产科急腹症

妇产科急腹症
简述急性盆腔炎有经期不卫生流产分娩生殖道手术史。宫外孕可有慢性输卵管炎史继而有不孕史。卵巢囊肿蒂扭转有下腹部肿块史，有反复局限腹痛且可自行缓解史，可有反射性呕吐，开始阵发加剧坏死后持续腹痛，可有腰背部大腿反射痛，下肢向腹部屈曲可减轻疼痛。经期有上感或性生活史可为急性盆腔炎诱因。卵巢滤泡破裂多在排卵期（12－18天）。黄体破裂多在周期的最后一星期。盆腔炎腹痛同时常有寒热，炎症累及盆腔腹膜时可有腹膜刺激征，阴道内有灼热感，有宫颈举痛。短期闭经后不规则阴道流血并有蜕膜管型排出者为宫外孕，腹腔出血积聚子宫直肠凹陷可有便意，肛门下坠感，查体反跳痛比压痛更明显，常有宫颈举痛，摇晃痛。
急性盆腔炎：链球菌，大肠杆菌，厌氧菌多见。多为下腹剧痛，常两腿屈曲。附件炎痛多在单侧或双侧下腹部。子宫内膜炎或宫颈炎痛在下腹正中，并发盆腔炎痛在整个下腹部，向大腿两侧放射，可有膀胱刺激征，结肠受刺激时大便带血，脓，黏液等。盆腔炎可并发败血症，卵巢脓肿，盆腔脓肿，体温可达39度或更高。压痛明显而肌紧张较轻。阴道分泌物增多，（链球菌感染流出稀血性分泌物，生产后流脓性褐色分泌物，混合感染有臭味。）鉴别：阑尾炎（盆腔炎压痛点位置较低.肌紧张轻，常白带多。）卵巢囊肿扭转（盆腔炎以感染为主，扭转以突发剧痛为主，如无坏死体温不高。）输卵管妊娠破裂（全腹压痛一侧更明显，妇检子宫有飘浮感）卵巢滤泡或黄体破裂（前者在排卵期后者在月经中期以后。）急性肾盂肾炎。
出血性输卵管炎：腹痛和出血为主要征象。炎症－渗血－突破粘膜－到管腔－伞部入腹。多有不孕和结扎史，放环史，宫外孕史，近期人工流产史（多两月内）。多为青壮年。突发下腹痛，停经，阴道出血，肛门坠胀，伴发热和呕吐，出血量多小于200ml，少数600－800ml。白细胞中性粒细胞升高。与宫外孕十分相似，但多有流产史，月经后多无性生活史，无附件炎史。出血为炎症结果，不如宫外孕病情急。感染症状比宫外孕早，开始即有发热白细胞上升，而异位妊娠多两天后发热。如果能确诊输卵管炎可先保守治疗，不能排除宫外孕应探察术。
异位妊娠：多见输卵管，腹腔，卵巢妊娠三种，其他少见。多在有一段时间不孕后发生。常有慢性输卵管炎，子宫内避孕器放置史。女性绝育术后即输卵管结扎后可以发生宫外孕（结扎失败），要极其小心，不可忽略，多在术后2－3年发生。输卵管妊娠可破裂可流产可腹腔妊娠，与子宫内妊娠一样有子宫的变化。80％闭经后有不规则阴道流血可有胎膜碎片或管型排出，病人能说出腹痛的详细时间或加剧的具体时间和部位。10％患者出血多可上流刺激膈肌――肩胛部放射痛（Danforth征，平卧时明显）。可伴恶心呕吐，尿频，有便意，有肛门下坠感。反跳痛大于压痛是其特点。脐部皮下脂肪少，无肌层，腹膜筋膜与皮下有交通，腹内血液渗入皮下呈蓝色――Cullen征。子宫有飘浮感，摇晃感。诊断时注意问题：1生育年龄急腹痛，先排除妇件肿瘤后考虑宫外孕。2多伴贫血和晕厥，有阴道不规则少量流血但与贫血程度不符。3结扎术后也要小心。鉴别：1易误为先兆流产或不全流产（如都可有下腹痛，蜕膜排出，不规则出血），但流产阴道流血多，腹痛轻，无腹膜刺激征，子宫大小与月份相符，宫颈无举痛，宫旁无包块。2输卵管炎，多先有感染发热后腹痛。3阑尾炎少有休克。4卵巢出血，时间是要害！无停经史。5急性盆腔炎。6囊肿扭转，无内出血表现，检查时腹肌较紧张。7输卵管扭转，下腹部阵发剧痛，无发热，合并积水可及肿块，大多剖腹才能确诊。8肠扭转，持续腹痛阵发加剧，无停经无阴道流血。
卵巢囊肿扭转：中等大小，蒂长，内容物重量不均者易扭转。大于180度有症状。扭转周数越多，症状越明显。可以放射至同侧腰背，下肢。有反射性的恶心呕吐。体温24小时后可上升。下腹部肿块因囊内水肿，渗出增多可以逐渐增大。鉴别：1阑尾炎，转移性早期疼痛多不剧烈，而扭转开始即为剧痛2阑尾周围脓肿，位置高一些，而扭转多在髂窝处界清而猾溜，宫颈摆痛明显，炎症表现不如阑尾炎明显。3宫外孕，扭转无阴道出血，无休克，且子宫大小正常（自己写：一例妊娠两月合并扭转者）。4输卵管积水扭转，常有下腹痛，不孕史（慢性输卵管炎），常有泌尿道刺激症状，可有子宫出血。5急性盆腔炎，腹痛不如扭转突发和剧烈。早期即有体温升高。

子宫内膜异位症：可异位在宫内肌层，也可在宫外。异位于卵巢最多80％，最终形成巧克力囊肿，可以破裂。常有不孕和痛经史，常在经期出现急性腹痛，甚至破裂，但破裂不一定都在月经期。