溃疡鉴别诊断

　　一 细菌性疾病

1．皮肤疖肿痈蜂窝织炎 疖肿系由葡萄球菌引起的深毛囊炎和毛囊四周炎痈为数个疖互相融合成炎性肿块蜂窝织炎由金黄色葡萄球菌溶血性链球菌引起广泛的皮肤皮下组织化脓性感染以上三种感染的炎性肿块可化脓破溃后形成溃疡细菌培养有致病菌生长均有红用热痛等炎症特征普通不难与溃疡区别

2．汗腺炎 为发生于大汗腺部位的感染女胜多见主要发生于腋窝外生殖器腹股沟和肛门四周炎性硬结破后排脓形成溃疡愈后结疤

3．膨疮 常以链球菌感染为主不清洁外伤虫咬为诱因主要发生于小腿处初起为炎性水疮或脓疮向外围及深处发展渗出物多可形成赈壳样厚哪痴下为溃疡境界清晰圆形或椭圆形的溃疡周边陡峭基底较硬附有灰绿色脓性分泌物普通2－4周结疤而愈数月丐定数个数十个不等久治不愈者可形成深在性坏死性溃疡

4．平常狼疮 为皮肤结核最常见的类型儿童和青年多见常见于面部初为小结节质软苹果酱色可自行破溃形成溃疡愈后形成萎缩性癫痕其周可显现新的皮损不痒不痛病程慢性病理示典型的结核结节

5．疼痛性皮肤结核 多发生于儿童青年女性多见为皮肤下方的淋巴结骨及关节的结核病灶经淋巴蔓延至皮肤而发病多先有淋巴结结核以颈部上胸多见其次为腋腹股沟初为皮肤结节质硬增多粘连融合成块显现干酪样坏死软化破溃形成疫管及溃疡病理示结核样结节

6．麻风溃疡 麻风患者神经功能障碍所引起的营养性溃疡一般好发于足底足跟四肢关节四周溃疡呈穿凿状无痛基底暗红肉芽陈旧不易出血表面有腐败坏死组织常伴有周围浅神经粗大皮肤干燥无汗脱发感觉障碍等病程慢性极难愈合可借助查菌麻风菌素试验活检等帮助诊断

二 真菌性疾病

1．孢子丝菌病 本病由抱子丝菌引起常有外伤史；好发于四肢在侵人处产生皮下结节不红不痛结节扩大以后软化破溃形成溃疡愈后结疤之后损害沿淋巴管向上蔓延呈条状分布数目可多可少淋巴管可粗大真菌镜检或培养可助于诊断病理示慢性肉芽肿改变在巨噬细胞内可见圆形抱子有时见星状体

2．皮肤隐球菌病 为新型隐球菌引起开始可为软疣样或粉刺样丘疹结节脓肿不久中央溃破边缘界限清晰无红晕几个损害可以融合成较大的溃疡新膜常有溃疡损害好发于面劲胸及四肢真菌培养有助于诊断

3.组织胞浆菌病 由组织胞浆菌引起经过呼吸道皮肤黏膜胃肠膜传染主要侵犯肺骨髓肝脾淋巴结等皮肤黏膜损害开始为坚实之硬性斑块进而化脓破溃形成有痛性浅在性溃疡病理示巨噬细胞和组织细胞内可找到圆形等生孢子培养可鉴定菌种

4.放线菌病足菌肿如卡氏菌病 圴为慢性化脓性疾病结节破溃后流出有颗粒的脓液可形成溃疡瘘管真菌检查可区别并确定诊断

5.黄癣脓癣 为头部真菌感染可有浅溃疡发生真菌镜检培养可确立诊断

三 病毒性疾病

手足口病口啼疫可发生于手足口腔水疱破后形成小溃疡详见第四节

四 性传播疾病

见本章第十七节 “黏膜损害”

五 皮肤阿米巴病 由溶组织阿米巴滋养体引起皮肤可发生深部脓肿和呈条索状边缘隆起的溃疡基底坏死有脓性血性黏液性脓液好发于腹部外阴及臂部分泌物中可查出阿米巴原虫组织病理可见淋巴细胞多核细胞浆细胞嗜酸性粒细胞浸润或深部肉芽肿形成血管及淋巴管内可见到阿米巴原虫

六 血管性及血管炎性溃疡

1.雷诺征 多见于女性好发于双手由阵发性小动脉 痉挛所致双手末端皮肤苍白即而呈紫绀色发红肿胀自觉麻木发冷或刺痛反复发作肢端可发生点状坏死溃疡

2.静脉曲张综合征性溃疡 可见于常常站立或下肢用力过多的成人先有下肢静脉曲张以后发生溃疡患肢肿胀局部皮肤表现湿疹样变下肢近深关节处常形成慢性溃疡周围常有色素沉着病程慢性

3．变应性血管炎 常为多形性损害可发生皮肤溃疡详见第四节

4．闭塞性血栓性脉管炎 好发于下肢下肢麻木苍白发作性疼痛间歇破行足背动脉搏动减弱或消失严峻者出现肢端溃疡和坏死为干性坏疽本病男性吸烟的青壮年多见
5．WEGENER肉芽肿病 为一种坏死性血管炎免疫反应可能为发病机理好发于成年人男性多于女性全身症状明显鼻咽气管发生数个结节鼻部结节通常溃破形成溃疡可侵及肺实质肉芽肿可发生于鼻口腔牙龈及舌部可发生溃疡或上跨穿孔皮肤表现为成群结节多发于四肢伸侧以后中央可发生坏死性溃疡亦可有红斑紫癫出血性皮疹等局灶性坏死性肾炎为本病严峻症状许多病人死于肾功能衰竭血中嗜酸粒细胞可高达0.80以上病理示动脉静脉坏死性血管炎及坏死性肉芽肿两型变化

6．致死性中线肉芽肿 本病多发于20－50岁男性病因不明损害发生于面部尤其是鼻部出现进行性破坏性肉芽肿性溃疡多在鼻中隔上可发展至面部和颅底部可有毁形性破坏

7．坏疽性脓皮病 本病病因不明常与其他疾病并发为一种皮肤复发性破坏性溃疡初起为丘疹水疱小结节很快中心坏死形成溃疡溃疡境界清边缘皮肤呈紫红色水肿并向下方组织呈潜行性破坏溢脓部分愈合又有新皮疹出现

8．硬红斑 病因不明可能与结核和血管炎有关多见于女性小腿屈侧好发对称数日不定皮下结节呈紫红色坚实可溃破形成溃疡病程慢性易复发病理示脂肪小叶炎症干酪样坏死周围血管炎改变炎细胞和巨噬细胞浸润

七 变应性皮肤病

固定性药疹长期不愈可发展为溃疡详见 本章第四节及第十八节

八 物理性皮肤病

1．射线皮炎 急性射线皮炎的III度损害可出现溃疡一般在照射剂量过度后发生慢映线皮炎主要表现干燥萎缩毛细血管扩张日久也可发生角化过度溃疡以致癌变

2．冻疮 冻疮为充血性紫红色水肿性斑重时可有大癌破后产生溃疡常发生于手足部位详见第四节

3．褥疮 系因体表长期受压所致好发于背骰髓坐骨结节和足跟处形成大小不等缺血性溃疡边界清晰无明显疼痛

九 肿瘤性溃疡

许多皮肤肿瘤可发生溃疡如鳞状细胞癌PAGET病普房外PAGET病恶性黑色素瘤基底细胞癌BOWEN病贾样肉芽肿皮肤转移癌及皮肤附属器癌等均可发生皮肤溃疡这些肿瘤的一般临床表现详见肿瘤一节内容肿瘤的溃疡一般质地脆硬易于出血边缘隆起表面呈莱花状或乳头状穿凿状或蚕蚀状分泌物恶臭皮下浸润较深周围淋巴结可肿大
十其 他

1．高血压性缺血性溃疡：多见于女性高血压患者外踝和小腿屈侧多见初起为痛性红斑继之破溃形成溃疡表面有黑褐色焦痴基底少量肉芽组织周围皮肤紫红色

2．神经功能障碍性溃疡：由末梢神经麻痹所致见于脊髓赞脊髓空洞症多发性神经炎病人的下肢或足底部多由外伤压迫和摩擦诱发开始为水癌继之形成圆锥形溃疡不痛周围角质增厚L线片可见局部骨质疏松

3．女阴急性溃疡自塞病：详见“葡膜损害”节

4．连续性肢端皮炎：详见“脓疮”节

5．结节性脂膜炎结节性脂肪坏死偶然结节破溃流出油样物质形成溃疡