梅毒诊断标准及处理原则

      根据《中华人民共和国传染病防治法》及《中华人民共和国传染病防治法实施方法》特制定本标准.
1 主题内容与适用范围
本标准规定了梅毒的诊断和处理.
本标准适用于各级卫生防疫医疗保健机构对梅毒的诊断报告和处理.
2 术语
感染史:本人有过婚外(婚前)性接触嫖娼卖淫或同性恋性接触以及输血等途径引起的感染.
3 诊断原则
梅毒诊断必须根据病史临床症状体检及实验室检查等进行综合分析慎重作出诊断.
3.1 病史:应注重感染史婚姻史妊娠史生育史等.对胎传梅毒应了解生母梅毒病史.
3.2 体检:应作全面体格检查留意全身皮肤粘膜骨骼口腔外阴肛门及表浅淋巴结等部位必要时进行心脏血管系统神经系统及其他系统检查和妇科检查等.
3.3 实验室检查:
3.3.1 暗视野显微镜检查梅毒螺旋体.
3.3.2 梅毒血清学试验:非梅毒螺旋体抗原试验如VDRLRPRUSR试验等为筛查试验.梅毒螺旋体抗原试验如TPHAFTA-ABS试验等为证明试验.
3.3.3组织病理检查.
4 梅毒分期诊断标准 转自白大褂在线www.bdg365.com
4.1 一期梅毒
4.1.1 病史:有感染史潜伏期普通为2～3周.
4.1.2 临床表现:
a. 典型硬下疳:一般单发1～2cm大小圆形或椭圆形稍高出皮面呈肉红色的糜烂面或浅在性溃疡.疮面清洁分泌物量少周边及基底浸润明显具软骨样硬度无痛.多发于外生殖器也可见于肛门宫颈口唇乳房等部位.
b. 腹股沟或患部近卫淋巴结可肿大常为数个大小不等质硬不粘连不破溃无痛.
4.1.3 实验室检查:
a. 暗视野显微镜检查:皮肤粘膜破坏或淋巴结穿刺液可查见梅毒螺旋体.
b. 梅毒血清学试验:梅毒血清学试验阳性.如感染不足2～3周非梅毒螺旋体抗原试验可为阴性.应于感染4周后复查.
疑似病例:具备4.1.1及4.1.2为疑似病例.
确诊病例:疑似病例加4.1.3任何一项为确诊病例.
4.2 二期梅毒
4.2.1 病史:有感染史可有一期梅毒史病期2年以内. 转自白大褂在线www.bdg365.com
4.2.2 临床表现:
a. 皮疹为多形态包括斑疹斑丘疹丘疹鳞屑性皮疹及脓疱疹等常泛发对称;掌跖易见暗红斑及脱屑性斑丘疹;外阴及肛周皮疹多为湿丘疹及扁平湿疣等不痛可有瘙痒.头部可显现虫蛀样脱发.二期复发梅毒皮损局限数目较少尚可见环形皮疹.
b. 口腔可发生粘膜斑尚可出现眼损害骨损害内脏及神经系统损害等.
c. 全身可出现稍微不适及浅表淋巴结肿大.
4.2.3 实验室检查:
a. 暗视野显微镜检查:二期皮疹尤其扁平湿疣湿丘疹及粘膜斑易查见梅毒螺旋体.
b. 梅毒血清学试验(非梅毒螺旋体抗原试验及梅毒螺旋体抗原试验)为强阳性.
疑似病例:具备4.2.1及4.2.2为疑似病例.
确诊病例:疑似病例加4.2.3任何一项为确诊病例.
4.3 三期梅毒(晚期梅毒)
4.3.1 病史:有感染史可有一期或二期梅毒史.病期2年以上.
4.3.2 临床表现:常见结节性皮疹近关节结节及皮肤粘膜骨骼树胶肿等.心脏血管系统受累以单纯性主动脉炎主动脉瓣闭锁不全和主动脉瘤多见.神经系统受累以梅毒性脑膜炎脊髓痨和麻痹性痴呆多见.
4.3.3 实验室检查:
a. 梅毒血清学试验:非梅毒螺旋体抗原试验大多阳性亦可阴性梅毒螺旋体抗原试验为阳性.
b. 组织病理检查:有三期梅毒的组织病理变化(见附录C).
c. 脑脊液检查:神经梅毒:淋巴细胞≥10×10(上标始)6(上标终)/L蛋白量>50mg/dLVDRL试验阳性.
疑似病例:具备4.3.1及4.3.2为疑似病例.
确诊病例:疑似病例加4.3.3任何一项为确诊病例.
4.4 潜伏梅毒(隐性梅毒)
4.4.1 有感染史可有一期二期或三期梅毒史.
4.4.2 无任何梅毒性的临床症状和体征.
4.4.3 非梅毒螺旋体抗原试验2次以上阳性或梅毒螺旋体抗原试验阳性(需排除生物学假阳性).脑脊液检查阴性.
4.4.4 病期2年内为早期潜伏梅毒2年以上为晚期潜伏梅毒.
4.5 先天梅毒(胎传梅毒)
4.5.1 生母为梅毒患者.
4.5.2 临床表现:
a. 早期先天梅毒(2岁以内):相似获得性二期梅毒但皮损常有红斑丘疹糜烂水疱大疱皲裂和骨软骨炎骨炎及骨膜炎等可有梅毒性鼻炎及喉炎淋巴结肿大肝脾肿大贫血等.
b. 晚期先天梅毒(2岁以上):相似获得性三期梅毒但以间质性角膜炎赫秦生齿马鞍鼻神经性耳聋等为较常见的特征还可出现皮肤粘膜树胶肿及骨膜炎等.
c. 先天潜伏梅毒:除感染源于母体外余同获得性潜伏梅毒.
4.5.3 实验室检查:
a. 早期先天梅毒皮肤及粘膜损害中可查到梅毒螺旋体.
b. 梅毒血清学试验阳性.
4.6 妊娠梅毒
孕期发生或发现的活动性梅毒或潜伏梅毒称为妊娠梅毒.
5 治疗原则梅毒诊断必须明确治疗越早效果越好剂量必须足够疗程必须规则治疗后要追踪察看对传染源及性接触者应同时进行检查和治疗.
治疗药物主要为青霉素其用法及用量见附录D(梅毒治疗方案).
6 疗后查看
梅毒患者经足量规则治疗后还应定期观察包括全身体检及非梅毒螺旋体抗原血清学试验(VDRLRPR或USR试验等)以了解是否治愈或复发.
6.1 早期梅毒疗后第一年每3个月复查一次以后每半年复查一次连续2～3年.如血清反应由阴性转为阳性或滴定度升高四倍(如由1:2升为1:8)属于血清复发或有症状复发均应加倍量复治.超过2年血清不阴转者属于血清固定如无临床症状复发是否再治疗根据详细病情而定;无论再治疗与否应作神经系统检查及脑脊液检查以便早期发现无症状神经梅毒.
6.2 晚期梅毒疗后复查同早期梅毒但应连续观察3年血清反应固定阳性者应作神经系统检查及脑脊液检查.
6.3 妊娠梅毒治疗后分娩前每月复查梅毒血清反应分娩后观察同其他梅毒但所生婴儿要观察到血清阴性为止如发现滴度升高或有症状发生应立刻进行治疗.
7 梅毒治愈标准判定梅毒是否治愈其标准有二:临床治愈及血清治愈.
7.1 临床治愈:一期梅毒(硬下疳)二期梅毒及三期梅毒(包括皮肤粘膜骨骼眼鼻等)损害愈合或消退症状消失.
以下情况不影响临床治愈的判断:
7.1.1 继发或遗留功能障碍(视力减退等).
7.1.2 遗留疤痕或组织缺损(鞍鼻牙齿发育不良等).
7.1.3 梅毒损害愈合或消退梅毒血清学反应仍阳性.
7.2 血清治愈:抗梅治疗后2年内梅毒血清学反应(非梅毒螺旋体抗原试验如VDRLRPRUsR试验)由阳性转变为阴性脑脊液检查阴性.
一期梅毒(硬下疳初期)血清反应为阴性时已接受充足抗梅治疗可以不出现阳性反应这种情况不存在血清治愈的问题.

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咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别口腔与咽部出血易察看到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶诊断较易。有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。大量咯血还须与呕血(上消化道出血)相鉴别前者常有肺结核支气管扩张肺癌心脏病等病史，出血前有咳嗽、喉部痒感胸闷感，咯出血液为鲜红色，混有泡沫痰普通无柏油样便；后者常有消化性溃疡肝硬化等病史出血前有上腹部不适、恶心呕吐等症状呕出血液为棕黑色或暗红色、有时为鲜红色，混有食物残渣胃液，有柏油样便，可在呕血停止后仍持续数天
咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别口腔与咽部出血易查看到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶诊断较易。有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。大量咯血还须与呕血(上消化道出血)相鉴别前者常有肺结核支气管扩张肺癌心脏病等病史，出血前有咳嗽、喉部痒感胸闷感，咯出血液为鲜红色，混有泡沫痰一般无柏油样便；后者常有消化性溃疡肝硬化等病史出血前有上腹部不适、恶心呕吐等症状呕出血液为棕黑色或暗红色、有时为鲜红色，混有食物残渣胃液，有柏油样便，可在呕血停止后仍持续数天
咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别口腔与咽部出血易...

疾病病理

咯血是由什么原因引起的？

对咯血病人虽然应用了各种检查办法，仍有5%～15%病人的咯血原因不明，称隐匿性咯血。部分隐匿性咯血可能由于气管、支气管非特异性溃疡、静脉曲张、早期腺瘤、支气管小结石及稍微支气管扩张等病变引起。

1、支气管疾病常见的有支气管扩张(结核性或非结核性)、慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管癌(原发性肺癌)等。较少见的有良性支气管瘤、支气管内结石、支气管非特异性溃疡等。

2、肺部疾病常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等，较少见的有肺瘀血、肺梗塞、恶性肿瘤转移、肺囊肿、肺真菌病、肺吸虫病等。肺结核是最常见的咯血原因之一。

3、心血管疾病较常见的是二尖瓣狭窄所致的咯血。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。

4、其他血液病(如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等)；急性传染病(如肺出血型钩端螺旋体病、盛行性出血热等)；结缔组织病(如结节性多动脉炎)；子宫内膜异位症等。

 

临床表现

咯血有哪些表现及如何诊断？

对咯血量的估计有不同的定义。大咯血通常指在24h内咯血量超过600～800ml或每次咯血量在300ml以上;小量咯血指每次咯血少于100ml;中等量咯血指每次咯血100～300ml。

急诊对熟悉大出血、防止窒息的诊断和处理十分重要。

一、病史:咯血量、性状、发生和持续时间及痰的性状对咯血病因的鉴别诊断有重要价值。脓性痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张症或肺脓疡。肺水肿多见为粉红泡沫痰。长期卧床、有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞。40岁以上吸烟男性者要警觉肺癌的可能。女性患者于月经周期或流产葡萄胎后咯血，需要警惕子宫内膜异位或绒癌肺转移。对年轻女性，反覆慢性咯血，不伴其他症状，需考虑排除支气管腺瘤。

二、体征:应具体检查肺部。当胸部X线检查尚未能进行时，为尽早明确出血部位，可用叩诊法，如咯血开始时，一侧肺部呼吸音减弱或(及)显现啰音，对侧肺野呼吸音良好，常提醒出血即在该侧。物理检查也能支持一些特异性的诊断，如二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断;在限局性肺及支气管部位出现喘鸣音，常提醒支气管腔内病变，如肺癌或异物;肺野内血管性杂音支持动静脉畸形;杵状指多见于肺癌、支气管扩张症及肺脓疡;锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大，支持转移癌。
三、伴随症状

(一)咯血伴发热可见于肺结核、肺炎、肺出血型钩端螺旋体病、盛行性出血热、支气管肺癌等。

(二)咯血伴胸痛可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等。

(三)咯脓血痰可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张等。支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者，此型称为干性支气管扩张。

(四)咯血伴呛咳可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。

(五)咯血伴有皮肤粘膜出血须注重流行性出血热、血液病。

(六)咯血伴黄疸须留意肺梗塞、钩端螺旋体病。

化验检查

咯血应该做哪些检查？

1.血尿便常规检查、有关凝血机制的检查、痰内抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸早卵、痰一般培养及真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很大。

2.X线检查:对每个咯血者均应进行胸部X线透视，必要时进行胸部后前位及侧位摄影、休层及CT摄影。

3.支气管镜检查。

4.心电图。
咯血轻易与哪些疾病混淆？

须根据咯血的伴随症状鉴别咯血的原发病：

1、伴发热，可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管癌等。

2、伴胸痛，可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管癌等。

3、伴呛咳，可见于支气管癌、支原体肺炎等。

4、伴皮肤粘膜出血，须注意钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、结缔组织病等。

5、伴黄疸，须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。
咯血轻易与哪些疾病混淆？

须根据咯血的伴随症状鉴别咯血的原发病：

1、伴发热，可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管癌等。

2、伴胸痛，可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管癌等。

3、伴呛咳，可见于支气管癌、支原体肺炎等。

4、伴皮肤粘膜出血，须注意钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、结缔组织病等。

5、伴黄疸，须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。

咯血应该如何治疗？

咯血急诊治疗的目的是：

①制止出血；

②防备气道阻塞；

③维持患者的生命功能。

（一）一般疗法。

1、镇定、休息和对症治疗。

2、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。对大咯血伴有休克的患者，应注意保温。对有高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。须注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救室息的预备。大咯血窒息时，应立刻体位引流，尽量倒出积血，或用吸引器将喉或气管内的积血吸出。

（二）大咯血的紧急处理。

1、保证气道开放。

2、安排实验室检查：包括全血计数，分类及血小板计数；血细胞容积测定；动脉血气分析；凝血酶原时间和不完全促凝血激酶时间测定；X光胸片检查。

3、配血：在适合时间用清新冰冻血浆纠正基础凝血病。

4、适当应用止咳、镇定剂：如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6h一次，以减少咳嗽。用安定以减少焦急，每次10mg，肌注。

5、应用静脉注射药物：慢性阻塞性肺疾患者用支气管扩张剂；如有指征，用抗生素；止血药物的应用。

（三）止血药的应用。

1、垂体后叶素是大咯血的常用药。

2、普鲁卡因用于大量咯血不能使用垂体后叶素者。

3、安络血。

4、维生素K。

（四）紧急外科手术治疗。
（五）支气管镜止血。

并发症

咯血可以并发哪些疾病？

窒息和休克是咯血的主要并发症，也是致死的主要原因。

窒息的表现：

大咯血时出现咯血不畅、胸闷气促、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音，或喷射性大咯血忽然中止等是窒息的先兆表现。若出现表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭或神志忽然丧失，提示发生了窒息。如不及时抢救可因心跳、呼吸停止而死亡。

 

咯血应该如何预防？

预防咯血7要素 有呼吸道疾病的患者在秋冬季节要注意防护。

1.预防感冒外出时要根据天气变化增加衣服防止受寒感冒。

2.注意饮食饮食以富含维生素的食物为首选。

3.“治理空气”房间常常通风保持相宜温度(一般18～25℃)和湿度(一般40%～70%)。

4.锻炼身体要进行适度的体育锻炼和呼吸功能锻炼。

5.备急救药家里要备小药箱尤其要备足止咳药物如治疗干咳为主的喷托维林(咳必清)片和糖浆;以镇咳为主的可愈糖浆;以镇咳化痰为主的棕胺合剂等。家庭必备止血药物如云南白药、镇静的药物如安定等。注意要及时更换小药箱里的过期药物。

6.戒烟、限酒患有呼吸道疾病的患者一定要戒烟、限酒以减少发生咯血的诱因。

7.情志调畅中医认为情志变化和疾病有一定的关系如“喜难过”、“忧伤肺”。像《红楼梦》中患有肺结核的林黛玉平时忧郁过度对花落泪悲天悯人最后因咯血而死。所以预防咯血还要注意修身养性。

凡咯血之人，应当忌食下列食物。

胡椒
大辛大热，纯阳之物，辛走气，热助火，咯血之人切忌。《随息居饮食谱》指出：“多食动火燥液，耗气伤阴，故阴虚内热血证皆忌之。”《本草经疏》亦告诫：“血有热，与阴虚发热，咳嗽吐血，……切勿轻饵，慎之慎之。”咯血多为肺经有火，自当忌食。
花椒
俗称川椒，性温辛辣之物。《本草经疏》中认为：“肺胃素有火热，……咸不宜用；一切阴虚火盛，火热上冲，……衄血，咯血，吐血等证，法所咸忌。”因此，无论支气管扩张咯血，或是肺结核咯血，均当忌食之。
生姜
性温味辛，为最常用的调味食品。《本草经疏》中说：“阴虚咳嗽吐血，……法并忌之。”清代闻名食医王孟英亦说：“阴虚内热血证均忌之。”咯血皆为肺病，阴虚内热者居多，故咯血者皆忌食生姜。
桂皮
性热味辣，为常用调味食品，有助热上火之弊。《四川中药志》指出：“阴虚有火者忌服。”咯血之病多属肺经有火，故当忌食。此外，肉桂与桂皮性味作用相同，亦为助火动血之品。《本草经疏》告诫：“阴虚吐血咯血，鼻衄齿衄，汗血，……法并忌之。”无论何种出血之病，皆当忌食肉桂，咯血者亦然。
人参
性温，味甘微苦，大补气血，易助热上火。常食之极易出现咯血或鼻出血，年轻体壮之人尤为易见。《本草集要》中说得理解：“阴虚火动，劳嗽吐血咳血等证勿用之。盖人参人手太阴，能补火，故肺受火邪者忌之。”咯血之人多为肺经有火，或阴虚内热，故凡咯血之人，切忌服食。
狗肉
性温助热，为温补助阳食物。《本草纲目》中说：“若素常气壮多火之人，则宜忌之。”《本草经疏》亦云：“发热动火，凡病人阴虚内热，多痰多火者慎勿食之。”凡肺热咯血之人，应当忌食。
荔枝
性温，味甘酸，易上火助热，阴虚火旺的咯血者，法当忌之。《食疗本草》早就指出：“多食则发热。”《本草纲目》中亦告诫：“鲜者食多，即龈肿口痛，或衄血，火病人尤忌之。”咯血者多肺经有热，或是阴虚内热，故当忌食。
樱桃
性温味甘，《日用本草》认为：“其性属火，能发虚热喘嗽之疾。”《饮食须知》中还说：“过食太多，发肺痈肺萎。”所以，肺热有火的咯血之人，自当忌食之。
龙眼肉
性味甘温，多食易上火，生内热。《本草汇言》中曾有告诫：“桂圆甘温而润，肺受风热，咳嗽有痰有血者，又非所宜。”无论支气管扩张咯血，或肺部感染咯血，或肺结核阴虚火旺咯血者，皆当忌食。
砂仁
性温味辛，既是中药，也是调味香料。《本草正义》认为砂仁“其气辛燥而动血”。《药品化义》中告诫：“肺有伏火忌之。”咯血者多肺有伏火或阴虚内热，故当忌食。
杨梅
性温，易助热上火，促使咯血加剧。如《本经逢原》中指出：“血热火旺之人不可多食，恐动经络之血而致衄也。”《随息居饮食谱》也认为“多食动血”。所以，凡血热有火所致的咯血咳血吐血，包括鼻出血、牙龈出血之人，皆当忌食之。
胡桃仁
性味甘温，能补肾，温肺，益命门之火。因火热出血之病皆当忌食之。正如《本草经疏》所言：“胡桃，肺家有痰热，命门火炽，阴虚吐衄等证皆不得施。”因此，肺热火炽的咯血者，切勿食之。
此外，咯血之人还当忌吃大蒜、韭菜、辣椒、茴香、八角、丁香、荜拨、荜澄茄、草豆蔻、食茱萸、羊肉、鹅肉、海马、海龙、槟榔、肉苁蓉、锁阳、香烟及酒等。