规范化疼痛处理原则

我国自1995年起，每年的4月12日至4月17日确立为全国肿瘤防治宣传周，今年的主题为“规范癌痛治疗，改善生活质量”。我特殊花了不少时间复习整理了规范化疼痛处理原则，以备日后查询方便。
2000年悉尼会议上提出，疼痛是继“心率、脉搏、血压、呼吸”后第五大生命体征，是一种疾病。疼痛治疗的目的是持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。无疼痛是患者应当享有的基本人权，政府和医院应为医患双方提供治疗疼痛所必要的法律支持和药品保障。
规范化疼痛处理前必须要明确诊断，综合治疗。单就疼痛而言，要了解疼痛的原因、性质、部位和影响因素；医、患和家属一起评估疼痛强度；提供最理想的止痛策略和方法；尽可能长时间地采用非介入治疗、按阶梯给药，联合给药，绝对不用安慰剂；固定给药间隔，临时给药仅为常规给药的补充；根据患者的耐受性，个体化决定药物剂量；全面考虑药物对疼痛、症状、心理、社会、精神、文化因素的影响，配合使用辅助用药；定期进行评估，有效的调整药物剂量和再评估。
世界卫生组织(WHO)癌痛“三阶梯”止痛原则发布20多年来，经过医患双方上亿人次的临床实践，取得了巨大成功。人类对癌性疼痛乃至良性疼痛的熟悉，从来没有如此深刻；有关止痛的实践也从来没有如此广泛。
根据患者疼痛的轻、中、重不等的程度分别选择第一、第二及第三阶梯的不同止痛药物。非阿片类药物可增强阿片类药物的效果，针对疼痛性质不同各阶梯均可加辅助用药。
●第一阶梯用药是以阿司匹林为代表的非阿片类药物。多指非甾体抗炎药(NSAID药物)，该类药物为非处方药且对轻度疼痛有肯定疗效，并可增强第二阶梯及第三阶梯用药的效果，延长对阿片类剂量增加的需求，或减少其用量，从而减少中枢神经系统的副作用。但该类药物有“天花板”效应即“封顶效应”，当药物增加到一定剂量后，疼痛仍不能控制时再增加剂量也不会提高疗效而只能增加不良反应。因此，当使用一种NSAID药物，疼痛得不到缓解时，不宜再换用其他NSAID类药物（除非是因为副作用而换药），而应直接升到第二阶梯用药。第一阶梯常用药物有水杨酸类如阿斯匹林及非水杨酸类如布洛芬等。如阿司匹林、对乙酰氨基酚(扑热息痛百服宁必理通，醋氨酚扑热息痛泰诺雅司达泰诺林斯耐普)、吲哚美辛(消炎痛)、吲哚美辛控释片(意施丁)、布洛芬、布洛芬缓释胶囊(芬必得)、美洛昔康(莫比可)、塞来昔布(西乐葆)、尼美舒利(怡美力)、双氯芬酸钠(扶他林双氯灭痛)、洛索洛芬钠(乐松)、萘丁美酮(瑞力芬)、氯诺昔康(可塞风达路)、复方氯唑沙宗(鲁南贝特)等等。
●第二阶梯用药是以可待因为代表的弱阿片类药物。第二阶梯弱阿片类药物处方方便，比吗啡更易被患者接受。第二阶梯常用药物有可待因、复方磷酸可待因、阿司匹林可待因、阿司可咖、可待因控释片(双克因)、布桂嗪(强痛定)、二氢可待因控释(双克因)、洛芬待因、氨酚待因1号、氯酚待因(舒尔芬）、萘普待因、复方丙氧氨酚(达宁)、曲马多(注射剂、片剂、缓释片奇曼丁)、氨酚曲马多(及通安)、氨酚双氢可待因(路盖克)、泰诺因123号、泰勒宁。随着临床医生对强阿片类药物安全性和疗效的新认识，有的医生已将强阿片类药物（吗啡控缓制剂）用于“第二阶梯”中度癌痛患者，只是用量小些。
●第三阶梯用药是以吗啡为代表的强阿片类药物。强效阿片类药物以吗啡为代表，该类药物种类多，可选取剂型多，且无“天花板”效应。只要能准确选择药物，正确时间给药，正确的滴定剂量，合理地选择辅助用药，防备及治疗不良反应，将使90%以上的中、重度疼痛患者免除疼痛。以往认为用吗啡止痛会成瘾，这个观点其实是错误的。循证医学的实践证明，使用吗啡的癌痛患者极少产生心理依靠性。以口服为主的无创性给药(皮肤贴剂、肛门及阴道栓剂等)，可以使患者血液中达不到出现心理依赖性所需要的剂量及浓度。第三阶梯常用药物有吗啡片、吗啡缓释片(如第五代路泰)、吗啡缓释微丸(爱使伦)、吗啡控释片(如第四代美菲康、第五代美施康定，可直肠给药)、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)、美沙酮片、盐酸丁丙诺非注射剂及舌下含片、盐酸二氢埃托啡舌下含片、盐酸羟考酮控释片(奥施康定)等等。注重，哌替啶(度冷丁)这一以往常用的止痛药，由于其代谢产物潜在毒性大，易产生耐药性，各国已严格限制，未被推荐用于慢性疼痛。
不少辅助药物可增加止痛的疗效，减少剂量。包括:皮质激素(泼尼松、地塞米松)，可减轻局部四周神经水肿和压迫；抗抑郁药，如阿米替林、多塞平(多虑平)、美舒郁、氟西汀(百优解)，可镇痛、镇定、改善心情；镇静剂，如地西泮(安定)、艾司唑仑(舒乐安定)、氯氮卓( 利眠宁)；抗惊厥药，如卡马西平(得理多)、苯妥英钠；抗组胺药，有镇痛、镇静、镇吐作用。此外，还要留意药物之间的相互作用以及药物止痛与其它方法相结合的综合治疗等问题。
“三阶梯”止痛原则在疼痛治疗的成功应用，使各国受到启发，许多国家先后颁布法规，将强阿片类药物有条件地应用于良性慢性疼痛，使更多的患者从中受益，我国国家食品药品监督治理局FSDA和卫生部也对此做出了相关规定。
强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则，主要内容有：▲在其他常用的临床镇痛方法无效时，就可考虑采用强阿片类药物治疗；▲病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周（艾滋病病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制）；▲中度到重度的慢性疼痛（VAS 评分≥ 5 分）；▲慢性非癌痛诊断明确的病人 ( 暂限定于带状疱疹后遗神经痛，骨、关节疼痛，腰背痛，神经血管性疼痛，神经源性疼痛 )；▲病人没有阿片类药物滥用史；▲采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整；▲必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必须充分了解病情，与病人建立长期的治疗关系；▲在使用强阿片类药物之前，病人和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识。病人必须签署知情同意书；▲按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛药物应连续给予，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的；▲开始治疗后，病人应至少每周就诊一次，以便调整处方。当治疗状况稳定后，可以减少就医次数。经治医师要定期随访病人，开始时应较频繁（如每周1次），以后可以每月1次。每次随访都要评估和记录镇痛效果、功能改善情况、用药及伴随用药和副反应；▲每次就医时应注意评估的指标包括-①镇痛效果，进行VAS 评分，②身体和精神的功能状态，③与阿片类药物相关的副作用；▲当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑住院治疗，以便密切观察加大药物剂量后的反应，并进行剂量调整；▲假如较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解疼痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用强阿片类药物；▲强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已经缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周；▲疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦，必要时应采取综合治疗措施；▲应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为；▲若发现病人同时找两位以上医师开药、用药量剧增或有其他异常行为，应停药。

附-VAS疼痛评分标准（0分-10分）
0分:无痛；
3分以下:有稍微的疼痛，能忍受；
4分一6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；
7分-10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。