类风湿性关节炎的中西药合理联用

类风湿性关节炎（简称RA）是一种临床上常见的难治性疾病。由于现在单纯的中医、西医对此缺乏特效的治疗的方法，中西医联合治疗得到了广大同仁的认可。现代医学对类风湿的认识发展很快。70年代认为治疗此病缺乏方法80年代提出了偏于保守的金字塔治疗模式，而90年代初期提出了与金字塔模式相背的降级治疗方案即“下台阶疗法”。即便如此，单纯的西药治疗类风湿其疗效还是不理想，存在许多方面的不足。中西医结合治疗类风湿，可以取长补短，提高疗效，是目前的发展趋势所在。但是在治疗类风湿时，要强调的是中西药之间要合理应用，应纠正一些单纯的中医治疗加西医治疗这一模式，应该更深入到某一点，某一治疗环节上，从宏观辩证，深入到微观辩证中去，以取得更好疗效。现对联合用药，浅谈经验与体会如下：

一、中西药联用治疗类风湿的目的
协同作用，提高疗效；
减轻或消除中药（西药）的毒副作用；
扩大中药（西药）的作用范围；
增强中药（西药）在体内的有效血浓度；
减少西药（中药）的治疗量；
加速起效，缩短疗程。
类风湿治疗中的中西药合理联用
现代医学将治疗类风湿的药物主要分为以下几类：（1）非甾体类消炎药（NSAIDs）；（2）病情缓解药（DMARDs）；（3）皮质激素（CS）。
（一）非甾体类消炎药（NSAIDs）与中药的合理联用
NSAIDs治疗RA的主要问题是：胃肠道反应及肾脏的毒性作用，另外止痛缺乏选择性也是它的缺点。通过中西药合理联用，在增强疗效的同时，可减轻药物的副作用，扩大药物的应用范围等。我院临床应用认为，运用NSAIDs时，主要针对NSAIDs的缺陷及副作用来选择中药。通过宏观辩证与微观辩证相结合的原则，结合现代医学对中药的研究成果，严谨组方选药，具体方法如下：
1、减轻副作用 有关资料表明79%的类风湿患者，常规剂量口服非甾体抗炎药1个月后，可有明显的胃黏膜糜烂及微量出血，20%的病人出现胃溃疡。最近有人认为目前治疗类风湿的剂量只能起止痛作用，大剂量时才有抗炎作用，由此产生的胃肠道反应还要更大。我们从临床多年观察到：大剂量的服用非甾体抗炎药后，会出现脾胃虚弱，脾虚湿阻等表现。根据辨证论治，在相应的治疗类风湿的中药中选用相应的中药或方剂，如黄芪，生苡仁，四君子汤，补中益气汤，参苓白术散等方药。与非甾体抗炎药一起应用。我院用此方法以广泛应用于临床，几乎没有因胃肠道的副作用而停药。而单纯使用西药的患者，30%的患者往往因胃肠道反应而停药。
2、减少非甾体抗炎药的治疗量 上述提到的由于非甾体抗炎药明显的胃肠道副作用，临床上往往不能应用其有效的剂量。现代药理研究表明：附子，桂枝，细辛，清风藤，全蝎等中药均有抗炎镇痛作用，特别是附子，有学者认为其镇痛作用，比消炎痛，保泰松稍弱，与阿斯匹林的作用相当。对小柴胡汤，乌头汤，防己黄芪汤等均有抗炎镇痛作用。根据以上的研究结果，我们采用中医中药与非甾体抗炎药联用，不仅减少了非甾体抗炎药的剂量，减少了不良反应，而且更重要的是增加了疗效。顺利的完成治疗疗程。
3、扩大非甾体抗炎药的治疗范围 类风湿患者可表现全身关节疼痛，而非甾体抗炎药的作用往往是全身性的，缺乏选择性。根据中药的归经，某些药物可选择性作用于某一关节或某一部位，如手臂疼痛可选用片姜黄，桑枝，秦艽：下肢疼痛可选用松节，木瓜，牛膝：颈背疼痛可加羌活，独活，葛根，防风；腰部疼痛可选用杜仲，狗脊，桑寄生；关节疼痛可选用丝瓜络，忍冬藤；等。根据类风湿患者不同的疼痛部位表现，在应用非甾体抗炎药的同时，有针对性的选择中药，以加强特定部位的止痛效果。
4、使用非甾体抗炎药的作用时间延长 中药乌梅，山楂，女贞子，山茱萸，五味子等属酸性， 非甾体抗炎药与这些中药中的一种，或几种联用，可以酸化尿液，减少非甾体抗炎药的排泄，延长药物在体内的作用时间，从而提高治疗类风湿的疗效。在临床辩证处方中发现加入乌梅等中药，比不加疗效要好。
（二）病情缓解药（DMARDs）与中药的合理联用
DMARDs被认为是治疗RA的第二、三线药物，此类药物主要有：金制剂（金诺芬或瑞得）、羌氯喹、甲氨喋呤（NTX），爱诺华及雷公藤等。据国外学者Anderson报道：80%的RA 患者呈慢性经过，并且认为其关节的损害大都发生在病后的前2年，因此，目前主张早期应用DMARDs，以减轻关节损害的程度，提高疗效，但此类药物副作用大，起效慢及停药后病情易反复等缺点，需要联合中药来弥补，具体途径如下。
1、减少副作用 DMARDs的副作用有恶心、呕吐、腹泻、粘膜溃疡、皮疹、麻疹、斑秃、月经异常，血细胞降低等。我院在临床运用DMARDs时，根据不同的反应，辩证分型为：脾胃不和、脾气虚弱、气血不足、肝肾两亏等，根据这些分型在辨证论治治疗类风湿的处方中相应给于健脾和胃、健脾益气、益气养血、补益肝肾等中药治疗。通过大量的临床观察证明副作用大为减少。
2、增强疗效 日本学者研究表明，桂枝加术附汤或薏苡仁汤加乌头原碱治疗 RA，其阻止病情恶化，改善症状的有效率达65%。另有学者认为运用中医的温热、扶正、利活血等方药，也可明显地缓解RA病情。中医以上治疗RA的手段，与现代医学DMARDs的作用机理类似。我院运用桂枝加术附汤联合DMARDs治疗RA，从晨僵、关节疼痛数、关节压痛数及30米步行时间方面，均有明显进步，疗效优于单纯的西药治疗。
3、缩短起效的时间 最近提出DMARDs中各药之间可以联合应用，以不同的机理发挥作用，副作用不累加，可以提高疗效。但是DMARDs这类药物的共同点是起效时间慢，停药后易反跳，我们通过20多年的临床发现DMARDs联合中药治疗RA平均起效时间缩短，撤药后无明显反跳现象，因此中医中药与DMARDs中的一种或几种药物联用，可以缩短起效的时间，防止撤药后的反跳现象。
（三）皮质激素（CS）与中医中药联用
激素治疗RA起效迅速，疗效显著，目前主要因为其可怕的副作用，撤药困难等因素限制了它的用途。
1、减轻副作用 长期应用激素会出现多种副作用，这些副作用中医分型大都属于阴虚内热、湿毒壅盛、气滞血瘀、肝肾亏损等，临床中分别选用滋阴清热、清热解毒、行气活血、补肾益肝等中药加入相应的辩证处方中治疗本病，可以减轻或消除其副作用。
2、有利于激素的撤减 激素的撤减不当会造成医源性肾上腺皮质功能减退，现代医学表明补肾阳的中草药有促进垂体-肾上腺系统的兴奋作用，有助于撤减激素。日本学者运用柴苓汤（小柴胡汤与五苓散的合方）治疗RA 、溃疡性结肠炎、肾病等，发现能使之安全撤减激素。我院研究的“代激素方”汤剂（炙首乌、太子参、黄芪、怀山药、白芍、白术、生甘草、枸杞等组方）临床运用表明有激素效应。为安全撤减激素及防止疾病反弹提供了有力保证。因此选用上述方法来撤减激素是行之有效的，是安全的。
然而某些中西药之间联合应用属于禁忌。再临床上应警惕，如NSAIDs应避免与中药药酒（骨刺消痛液、虎骨酒、舒筋活络酒等）联用，以免加重胃粘模损害；甲氨喋呤能干扰胆碱合成，增加肝脏的毒性，因此甲氨喋呤与中药药酒也不宜联用；另用国外学者报道，青霉胺与中药绛矾丸同服，使青霉胺吸收减少，血浓度降低，从而影响疗效。