肱骨髁上骨折

肘关节是由肱骨下端桡骨头和尺骨鹰嘴组成的。肱骨下端扁而宽，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅有一极薄的骨片相隔；髁上部处于松质骨和密质骨交界处，故髁上部位易发生骨折。窝下方内侧为滑车，亦称内髁，外侧为肱骨小头，亦称外髁，二髁相连，其轴线与肱骨干长轴形成向前30°～50°的前倾角[如图②]。

滑车（内髁）略低于肱骨小头，所以肘关节伸直时上臂与前臂的纵轴呈10°～15°外翻角（又称携带角）[如图①]。肱骨下端为前臂伸肌总腱附着部，因此常因肌腱急骤收缩造成内、外上髁撕脱骨折。当肘关节伸直时，肱骨两上髁与尺骨鹰嘴三点在一条直线上，屈肘时此三点形成一个等腰三角形[如图]，该骨性标志常用于鉴别骨折和肘关节脱位。

肘部前方有肱动脉和正中神经，由肱二头肌筋膜下通过进入前臂，在髁上骨折时易刺伤或被挤压而合并血管神经损伤。

肱骨髁上骨折多发生10岁以下儿童，成年人很少见。

一、骨折类型及移位机理

根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。

（一）伸直型 最多见，占90％以上。跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方（图3－26）。骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉（图3－27）。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。

图3－26 肱骨髁上骨折线

图3－27 髁上骨折损伤神经、血管

1．尺偏型 骨折暴力来自肱骨髁前外方，骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压，产生一定塌陷。前外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整。骨折远端向尺侧移位。因此复位后远端容易向尺侧再移位。即使达到解剖复位，因而内侧皮质挤压缺损而会向内偏斜。尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。

2．桡偏型 与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻，但解剖复位或矫正过度时，亦可形成肘内翻畸形。

（二）屈曲型 较少见。肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。

（三）粉碎型 多见于成年人。引型骨折多属肱骨髁间骨折，按骨折线形状可分Ｔ型和Ｙ型或粉碎型骨折。

二、临床症状及鉴别诊断

临床诊断比较容易，有跌倒的外伤史，多系儿童，骨折无移位者，肘部可有肿胀、疼痛，肱骨髁上有压痛、纵轴叩击痛，功能活动障碍。移位大者则肿胀严重，伸直型骨折肘关节呈半屈曲位，肘部向后突出，骨折近端因向前移位使肘窝上方的软组织向前突出，并可看出或摸到骨折近段骨尖，多数骨折可以根据临床特有的畸形作出诊断。但应注意桡动脉的搏动、腕及手指的感觉、活动、温度、颜色，以确定是否合并神经或血管损伤。若肘部严重肿胀，桡动脉搏动消失，剧痛，手部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸指有剧烈疼痛者为肱动脉损伤或受压，处理不当则可造成缺血性肌挛缩。

肱骨髁上骨折和肘关节脱位鉴别：表3－4 肱骨髁上骨折与肘关节脱位鉴别要点
肱骨髁上骨折（伸直型） 肘关节脱位 肘关节部分活动

肘后三角无变化

上臂短缩，前臂正常

肘关节不能活动

肘后三角骨性标志有变化

上臂正常，前臂短缩

三、治疗

（一）手法复位超关节小夹板固定

1、无移位的骨折可置患肢于屈肘90°位，用颈腕带悬吊2-3周。

2、有移位骨折治疗方法如下：

A手法复位 以伸直型肱骨髁上骨折尺偏型为例，病人仰卧适当麻醉，两助手首先对抗牵引，矫正重迭移位。术者两手分别握住骨折近远两段互相挤压，纠正侧方移位，旋转畸形，然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前，两手四指环抱骨折近段向后，此时令远位助手在牵引下屈曲肘关节，两手可感觉到骨折复位的骨擦音（图3－28）。尺偏型骨折复位后，术者一手固定骨折部，另一手握住前臂略伸直关节，并将前臂向桡侧伸展，使骨折断端桡侧骨皮质嵌插或稍有桡偏，以防止肘内翻发生。

图3-28先矫正侧移位 再矫正前后移位
B固定方法 复位后固定肘关节于屈曲90°位3周。夹板长度应上达三角肌中部水平，内外侧夹板下达或超过肘关节，前侧板下至肘横纹，后侧板远端呈向前弧形弯曲，并嵌有铝钉[如图]，

使用柳木夹板时，最下一条布带能斜跨肘关节缚扎而不致滑脱，采用杉树皮夹板固定时，最下一条布带不能斜跨肘关节，而在肘下仅扎内外侧夹板[如图]。

为防止骨折远端后移，可在鹰嘴后方加一梯形垫，为防止内翻，可在骨折近端外侧及远端内侧分别加塔形垫。夹缚后用颈腕吊带悬吊。屈曲型骨折应固定肘关节于屈曲40°～60°位2周，以后逐渐屈曲至90°位1周～2周。如外固定后患肢出现血循环障碍，应立即松解全部外固定，置肘关节于屈曲45°位进行观察。观察2小时后，如症状没有改善，作切开处理。术后应注意观察患肢血运情况，必要时适当调整夹板松紧度。第1周应复查2次，以观察骨折复位后的稳定情况，1周后再移位的可能性变小，术后3周解除外固定。也可用石膏固定。

固定期间多作握拳、腕关节屈伸等活动，粉碎骨折应于伤后一周在牵引固定下开始练习肘关节屈伸活动，其他类型骨折应在解除固定后积极主动地锻炼肘关节伸屈活动，严禁暴力被动活动。

图3-29 肱骨髁上骨折固定法

（二）牵引治疗 骨折超过24～48小时。软组织严重肿胀，已有水泡形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳者（图3－30）。

（三）手术探查神经、血管并整复骨折 肱骨髁上骨折一般采用手法整复或牵引治疗。当有血管、神经伤时，特别是血管伤应考虑手术探查，手术目的是修复血管或解除其压迫，对神经伤也同时采用手术治疗，顺便整复骨折。单纯为了整复骨折很少采用手术方法。

图3-30滑动悬吊牵引法治疗肱骨髁上骨折

四、并发症及后遗症

（一）血管神经损伤 肱骨髁上骨折严重并发症是血管伤。骨折端刺破血管比较少见，多因血管受刺激而痉挛或受到机械性压迫，造成肢体远端血供障碍。临床上应注意检查患肢桡动脉搏动。一旦发生可造成肢体坏死。

（二）缺血性肌挛缩 当肱动脉痉挛或受压，肢体远端血运严重障碍。肌肉因缺血而水肿。一般说缺血持续6～8小时以上，肌肉可发生坏死。变性坏死肌肉纤维化而挛缩，尤其多发生前臂掌侧肌群，轻者仅手指不能伸直，严重者手指及腕关节均呈屈曲僵硬，套式感觉麻痹，爪状手畸形等称之缺血性肌挛缩，又称伏克曼（Volkmann)氏挛缩。

缺血性肌挛缩最早症状是剧痛，当早期被动伸直手指时更为明显。桡动脉搏动减弱或消失，手指发绀、发凉、麻木，一旦发现找出主要原因，有针对性采用手术探查或解除外固定进一步观察。有些病例桡动脉搏动消失，但手指尚可活动，疼痛不严重，仍可手法复位或牵引复位，因骨折错位复到矫正，解除对血管压迫，桡动脉搏动即可恢复。

缺血性肌挛缩形成后，治疗困难。关键是早期诊断和预防。

（三）肘内翻治疗 尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内翻，而桡偏型很少后遗肘内翻。在处理肱骨髁上骨折时，应特别注意防止肘内翻发生。一旦发生通过手术截骨矫正。