肱骨髁上骨折

   一、肱骨髁上骨折指的是肱骨下段内、外两髁之上2cm皮质骨与松质骨交界处的骨折。好发于儿童。

二、解剖特点

1． 肱骨远端前后位扁平，其远端有两个关节面——滑车和肱骨小头。滑车关节面的紧上方有两个凹陷，前侧者为冠状突窝，屈肘时容纳尺骨冠状突，后侧为鹰嘴突窝，伸肘时容纳尺骨鹰嘴突。因此，此处是肱骨下段的骨性薄弱点。

2． 肱骨下段存在一个前倾角，是此处易损伤的另外一个薄弱点。

3． 此处血管神经分布丰富，应注重！

三、类型

1． 舒展型骨折：多见，占90%以上。由于肘过伸、手撑地跌倒致伤，尺骨鹰嘴向前施加杠杆应力而引起干骺端骨折。多为斜行骨折，折线自前下向后上，远折段向后倾，近断端向前下方移位。前侧骨膜断裂，后面近侧骨膜剥离。近断端可刺破肘前端肌肉及神经血管。移位严峻骨折常有肌肉或血管神经夹于两断端间。又根据侧方受力不同分为尺偏(内收)型与挠偏(外展)型。

2． 屈曲型骨折：少见，只占2%~10%。常为高处跌下，屈肘位尺骨鹰嘴碰地致伤，暴力经肱尺关节向上传递而致髁上骨折，骨折线方向与伸展型相反，自后下向前上。远折段前倾或向前移位，近断端可刺人肱三头肌内或挫伤尺神经。

四、诊断

1． 外伤史

2． 症状：疼痛，活动不利

3． 体征：肿胀，畸形明显。肱骨下段可有明显的压痛，并可扪及骨擦感。并留意肘后三角的关系。

4． X片：肱骨髁上骨折。

五．治疗

（一）保守治疗：

1．伸直型无移位肱骨髁上骨折可置患肢于屈肘90°位，用吊带悬吊，或用直角托板加肘部“8”字绷带固定2-3周。
2．伸直型骨折：患者仰卧，两助手分别握住其上臂和前臂，做顺势拔伸牵引，矫正重叠移位，若骨折远端旋前或旋后，应首先矫正旋转移位，使前臂旋后或旋前。然后术者一手握骨折近端，另一手握骨折远端，相对横向挤压，矫正侧方移位，再以两拇指从肘后尺骨鹰嘴处推骨折远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近端向后拉，同时令远端助手在牵引下渐渐屈曲肘关节，常可感到骨折复位的摩擦音。尺偏型骨折复位后，术者一手固定骨折部，另一手握住前臂略伸直时关节，并将前臂向桡侧伸展，使骨折端桡侧骨皮质嵌插并稍有挠倾，以防肘内翻发生，桡偏型骨析的远端桡偏移位则无需矫枉过正，轻度桡偏可不予整复，以免发生肘内翻。
3．屈曲型骨折

(1)伸直复位法：患者仰卧，肘关节完全伸直，前臂旋后位。一助手握上臂，另一助手握腕部，沿肱骨纵轴方向进行拔伸牵引，以矫正重叠移位。在持续牵引下，术者两手环抱患肢肘部，手掌置于肘前，两拇指置于骨折远端内侧向外按压，握近折端之四指置于骨折近端外侧向内扳拉，握远折端之手四指与拇指协调，固定远折端，协助推远端向外，以矫正骨折远端尺偏移位。然后术者改用两拇指置于骨折远端前侧向后按压以矫正向前移位。，同时其余四指置于骨折近端后侧向前提位
(2)屈曲复位法：患者仰卧，患肢外展，肘关节屈曲90°，助手握上臂上段，术者双手拇指按压于前臂远端背侧，其余四指环抱前臂中段，沿肱骨纵轴方向进行拔伸牵引，以矫正重叠移位。然后术者改用一手握前臂中段维持牵引，另一手拇指按压于骨折近端桡侧，其余四指将骨折远端由尺侧向桡侧扳拉，以矫正尺偏移位。术者矫正尺偏移位之手固定患肢上臂中段，握前臂之手将肘关节屈曲成锐角并用力向后推，以矫正向前移位。

4．牵引治疗：
（1）伸展型骨折：通常采用Dunlop牵引，根据年龄、体重选择皮肤或骨牵引。鹰嘴骨牵引针应在屈肘90°位、距鹰嘴尖2一3cm(相称于桡骨头水平)自内侧向外钻入，进针前向前推开肌肉，以免损伤尺神经。牵引体位以肩外展60°、前屈20°为宜。为避免患儿身体上下移动而致牵引体位改变与克氏针内外滑动，宜将枕头定位并与床单固定。牵引重量3一5磅。前臂皮牵引屈肘不宜太大(20°一60°)，否则牵引力量小。在骨折平面近侧加一悬重布带，利用下压力量协助和维持骨折复位，并起调控屈肘角度效果。牵引3一5天内床边拍片复查骨折对位情况，调整牵引重量，必要时辅以手法整复。皮牵引两周后可练屈肘，骨牵引须持续3~4周，去牵引后开始活动肘关节。

（2）屈曲型骨折：复位后可用长臂前后托固定或使用伸肘位Russell牵引。7~10天换石膏，适量增加屈肘度数，3周后去除固定积极练屈肘活动。
5．小夹板外固定：可用肱骨髁上骨折专用小夹板，并根据骨折情况使用压垫。

（二）手术疗法
1．克氏针穿针内固定术：多用双针交叉固定。

2．钢板内固定。
六、注意
1．注意肢体远端血运及感觉情况，以避免缺血性肌挛缩。

2．随时观察关节情况，避免肘内翻的发生。

3．手法复位用压垫时要注意皮肤血液循环，避免皮肤压坏。

4．骨折达到临床愈合后，既开始功能锻炼，并尽量避免暴力拉扯肘关节，以免引起骨化性肌炎。