尺骨鹰嘴骨折的治疗

一、特点

 约占全身骨折的5%-6%，其中胸腰段脊柱骨折最多见。

 可并发脊髓或马尾神经损伤，特殊是颈椎骨折-脱位合并脊髓损伤者可高达70%，能严峻致残甚至丧失生命。

二、应用解剖

 脊椎骨分椎体和附件两部分。

 脊柱分成前、中、后三柱。中、后柱包裹了脊髓和马尾神经，该区损伤，尤其是中柱损伤，碎骨片、髓核组织可突入椎体前半部，损伤脊髓。

 胸腰段脊柱（T10—L2）处于两个生理弧度交汇处，是应力集中之处，因此该处骨折常见。

三、病因

 暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。

 脊柱有六种运动：Y轴上有轴向压缩、牵拉和旋转；X轴上有屈、伸和侧方移动；Z轴上有侧屈和前后方向移动。

 三种力量可以作用于中轴：轴向压缩、轴向牵拉和在横断面上的移动。

胸腰椎骨折分类

 1、单纯性楔形压缩性骨折：

 前柱损伤，暴力沿X轴旋转的力量，使脊柱向前屈曲，不损伤中柱，脊柱仍保持其稳定性。通常为高空坠落伤，足、臀部着地，身体猛烈屈曲，产生椎体前半部分压缩。

 2、稳定性爆破型骨折：

 前、中柱损伤；暴力来自Y轴的轴向压缩；亦为高空坠落伤，足臀部着地，脊柱保持垂直，后柱不受影响，仍保留脊柱的稳定性；破碎的椎体与椎间盘可突出于椎管前方，损伤脊髓。

 3、不稳定性爆破型骨折：

 前、中、后柱同时损伤；暴力来自Y轴的轴向压缩及顺时针或逆时针旋转，可有沿Z轴的旋转力量参与，脊柱不稳定；会出现创伤性脊柱后突和进行性神经症状。

 4、Chance骨折：椎体水平状撕裂性损伤。

 屈曲轴在前纵韧带前方，暴力来自Y轴轴向牵拉，同时有沿X轴旋转力量参与；不稳定性骨折，临床较少见。

 5、屈曲-牵拉型损伤：

 屈曲轴在前纵韧带后方，前柱因压缩力量损伤，中、后柱因牵拉的张力力量损伤；中柱损伤形成后纵韧带断裂，后柱损伤表现为脊椎关节囊破裂、关节突脱位、半脱位或骨折，合并黄韧带、棘间韧带、棘上韧带撕裂；潜在性不稳定型骨折。

 6、脊柱骨折-脱位：移动性损伤。

 暴力来自Z轴；强盛暴力作用下，椎管的对位对线完全破坏，损伤平面，脊椎沿横面产生移位，三柱均毁于剪力；脱位程度重于骨折；关节突完全脱位时，下关节突移至下一节脊椎骨的上关节突的前方，互相阻挡，称关节突交锁；脊髓损伤难免，预后差。

四、颈椎骨折分类

 1、屈曲型损伤：前柱压缩、后柱牵张损伤的结果，产生单纯软组织性，或单纯骨性，或为混合性损伤。

 ⑴前方半脱位（过屈型扭伤）：脊柱后纵韧带破裂，可有30%—50%的迟发性脊椎畸形及四肢瘫发生率，隐匿型颈椎损伤。

 ⑵双侧脊椎间关节脱位：过度屈曲后中后柱韧带断裂，脱位程度至少要超过椎体前后径的1/2，脱位椎体的下关节突移位于下一个阶段上关节突的前方，大都有脊髓损伤。

 ⑶单纯性楔形（压缩性）骨折：X线侧位片椎体前缘骨皮质嵌插成角，或为椎体上缘终板破裂压缩，多见于骨质疏松者。伴有不同程度后方韧带结构破裂。

 2、垂直压缩所致损伤：暴力经Y轴传递，如高空坠物或高台跳水。

 ⑴第1颈椎双侧性前、后弓骨折：Jefferson骨折，X线不易见，CT检查最为清晰，MRI检查只能显示脊髓受损情况。

 ⑵爆破型骨折：下颈椎椎体粉碎性骨折，多见于C5、C6椎体，破碎的
骨折片不同程度凸向椎管内，可有后弓骨折，瘫痪发生率高达80%，可合并颅脑损伤。

 3、过伸损伤：

 ⑴过伸性脱位：所谓“挥鞭伤”。前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂；颈椎向后移动，脊柱后凸，脊髓夹于皱缩的黄韧带和椎板间造成脊髓中心管四周损伤；特征性体征：额面部有外伤痕迹。

 ⑵损伤性枢椎椎弓骨折：缢死者骨折。暴力来自颏部，颈椎过度仰伸，枢椎椎弓发生垂直状骨折；目前多见于高速公路上的交通事故。

 4、不甚了解机制的骨折

 齿状突骨折：分三型

 第1型，齿状突尖端撕脱骨折，较为稳定，并发症少，预后较佳；

 第2型，齿状突基部、枢椎体上方横形骨折，多见，该处血供不佳，不愈合率高达70%，需手术者多；

 第3型，枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突，一侧或为双侧性，稳定性好，血供良好，愈合率高，预后较好。

五、临床表现、检查和诊断

 1、严重外伤病史，如高空坠落，重物撞击腰背部，塌方事件被泥土、矿石掩埋等。

 2、主要症状：局部疼痛，站立及翻身困难；腹膜后血肿刺激腹腔神经节，肠蠕动减慢，腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状。

 3、检查时具体询问病史，受伤方式，受伤时的姿势，伤后有无感觉及运动障碍。

 4、注重多发伤，是否合并颅脑、胸腹脏器损伤，要先处理紧急情况，抢救生命。

 5、检查脊柱，暴露充分，用手指从上至下逐个按压棘突，如发现位于中线部位的局部肿胀和明显局部压痛，提示后柱损伤；胸腰段脊柱骨折常可摸到后凸畸形。检查有无脊髓或马尾神经损伤表现。

 6、影像学检查：

 ⑴X-ray检查，正侧位，必要时加摄斜位片明确有无椎弓峡部骨折，胸腰椎骨折必须包括下胸椎（T10—T12）。

 颈椎前方半脱位的特征性X线表现：

 ①棘突间间隙增宽；

 ②脊椎间半脱位；

 ③脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失正常的前凸弧；

 ④下一节椎体前上方有微小突起，提示有稍微的脊椎压缩性骨折。

 ⑵CT检查：凡有中柱损伤或有神经症状者均需作CT检查。

 ⑶MRI检查：疑有脊髓损伤需作。

六、急救搬运

 严禁使用一人抬头，一人抬脚或用搂抱的搬运方法。

 准确方法：采用担架，木板甚至门板运送；平托法，或滚动法。

治疗

 合并严重多发伤者，优先治疗危及病人生命的其他损伤，以拯救伤员生命为主。

七、胸腰椎骨折的治疗

 1、单纯性压缩性骨折的治疗

 ⑴椎体压缩不到1/5者，或年老体弱不能耐受复位及固定者，可仰卧硬板床，骨折部位垫厚枕，使脊柱过伸，嘱伤员3日后开始腰背肌锻炼。2个月后骨折基本愈合，第3个月内可以下地稍许活动，仍以卧床休息为主。3个月后逐渐增加下地活动时间。

 ⑵椎体压缩高度超过1/5的青少年及中年伤者，两桌法过仰复位，或双踝悬吊法复位，复位后包过伸位石膏背心固定3个月，鼓励伤员起床活动，坚持天天作背肌锻炼，逐日增加锻炼时间。

 2、爆破型骨折的治疗

 无神经症状，经CT证明没有骨块挤入椎管内者，双踝悬吊法复位。

有神经症状，有骨块挤入椎管内者，不宜复位，经侧前方途径，去除突出椎管内的骨折片以及椎间盘组织，施行椎体间植骨融合术，必要时可置入前路内固定物，后柱损伤者必要时还需作后路内固定术。
 3、Chance骨折，屈曲-牵拉型损伤及脊柱移动性骨折-脱位者，均需作经前后路复位及内固定器安装术。

颈椎骨折的治疗

 1、颈椎半脱位，予以石膏颈围固定3个月；出现后期颈椎不稳定与畸形者，采用经前路或经后路的脊柱融合术。

 2、稳定型的颈椎骨折，轻度压缩者，采用颌枕带卧位牵引复位，牵引重量3kg，复位后用头颈胸石膏固定3个月。早期起床活动。压缩明显、C1前后弓骨折和有双侧椎间关节脱位者，采用持续颅骨牵引复位在辅以头颈胸石膏固定。四肢瘫者及牵引失败者须行手术复位，必要时可切去交锁的关节突以获得良好复位，还须安装内固定物。

 3、单侧小关节突脱位者，持续骨牵引复位，复位困难者以手术为宜，必要时可将上关节突切除，并加作颈椎植骨融合术。

 4、爆破型骨折有神经症状者，原则上应该早期手术治疗，采用经前路手术，切除碎骨片、减压、植骨融合及内固定手术。该类病例大部病情严重，有严重并发伤，必要时需待情况稳定后手术。

 5、过伸性损伤，大都采用非手术治疗。损伤性枢椎椎弓骨折，无移位者，牵引2—3周后上头颈胸石膏固定3个月；有移位者，应作颈前路C2-3椎体间植骨融合术。有脊髓中央管周围损伤者可采用非手术治疗。有椎管狭窄或脊髓受压者，一般在伤后2—3周时作椎管减压术。

 

 6、第1型、第3型和无移位的第2型齿状突骨折，采用非手术治疗，先用颌枕带或颅骨牵引2周后上头颈胸石膏固定3个月。第2型骨折移位超过4mm，手术治疗，经前路用1—2枚螺钉内固定，或经后路C1-2植骨及钢丝捆扎术。