脊髓损伤

一、定义

 脊柱骨折的严峻并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫”。

二、病理类型

 1、脊髓震荡：伤后立刻发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。在组织形态学上无病理变化发生，暂时性功能抑制，数分钟或数小时内即可完全恢复。

2、脊髓挫伤及出血：脊髓的实质性破坏，轻者为少量的水肿和点状出血，重者则有成片挫伤、出血，可有脊髓软化及瘢痕形成，预后极不相同。

 3、脊髓断裂：可为完全性或不完全性，不完全性常伴有挫伤，又称挫裂伤。完全性断裂后恢复无望，预后恶劣。

 4、脊髓受压：骨折移位、碎骨片、破碎的椎间盘挤入椎管内直接压迫脊髓；皱褶的黄韧带与急速形成的血肿压迫脊髓。及时去除压迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢复；如压迫时间过久，脊髓因血液循环障碍而发生软化、萎缩或瘢痕形成，则瘫痪难以恢复。

 5、马尾神经损伤：见于第2腰椎骨折脱位，受伤平面以下出现弛缓性瘫痪。

 “脊髓休克”，各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损伤平面以下弛缓性瘫痪，是失去高级中枢控制的一种病理生理现象；2~4周后这一现象可根据脊髓实质性损害程度的不同而发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。

三、临床表现

 1、脊髓损伤

脊髓休克期间，受伤平面以下出现弛缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控制。2~4周后渐变成痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，出现病理性锥体束征。胸段脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤表现为四肢瘫。上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四肢瘫，因脊髓膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为弛缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪。

 脊髓半切征，Brown-Sequard征，损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。

 脊髓前综合征，颈脊髓前方受压严重，致脊髓前中心动脉闭塞，四肢瘫，下肢瘫痪重于上肢瘫痪，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，甚至还有浅感觉。

 脊髓中央管四周综合征，多见于颈椎过伸性损伤，损伤平面以下四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离，预后差。

 2、脊髓圆锥损伤：（正常人脊髓终止于第1腰椎体下缘)常见于第1腰椎骨折，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，双下肢的感觉和运动仍保留正常。

 3、马尾神经损伤：（马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，终止于第1骶椎下缘）表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征。

四、并发症

 1、呼吸衰竭与呼吸道感染：颈脊髓损伤的严重的并发症。

 2、泌尿生殖道的感染和结石；
 3、压疮；

 4、体温失调：见于颈脊髓损伤。

五、治疗原则

 1、合适的固定，防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤。可采用颌枕带牵引或持续的颅骨牵引。

 2、减轻脊髓水肿和继发性损害：

 ⑴地塞米松10~20mg，iv.drip，连用5~7天后，改0.75mg，p.o，tid，维持2周左右。

 ⑵20%甘露醇250ml，iv.drip，bid，连用5~7天。

⑶甲泼尼龙冲击疗法，适用于伤后8小时内。

 ⑷高压氧治疗，适用于适合4~6小时内。
 3、手术治疗

目的：解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性，无法使损伤的脊髓恢复功能。

手术指征：①脊柱骨折-脱位有关节突交锁者；②脊柱骨折复位不满足，或仍有脊柱不稳定因素存在者；③影像学显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者；④截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。