桡骨远端骨折的治疗

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，是常见的骨折，其发病率约占急诊骨折病人的17%其中关节内骨折占桡骨远端骨折的25%。桡骨远端骨折主要发生在青少年和中老年两个年龄段。在青少年，男性发病率显著高于女性，与患者户外活动及骨骼发育有关，主要是高能量损伤引起；在中老年，女性患者明显多于男性，随着年龄增加，其发生率逐步上升，低能跌伤远比高能创伤多，其原因与高龄及女性绝经后的骨质疏松相关。
腕关节是全身最重要、活动频率高、功能恢复要求较高的关节之一，若治疗不当易导致腕关节慢性疼痛和僵硬，甚至严重影响手的功能。良好的复位才能获得腕关节更好的功能，也是治疗的关键。以往临床上对于桡骨远端骨折治疗方式的选择一直存在争议；近年来，随着腕部生物力学及解剖学的发展，治疗观念不断更新，针对不同类型的桡骨远端骨折出现了不同的治疗方法，治疗手段不断完善。本文根据近年国内外相关文献进行综述。

1 桡骨远端的解剖特点

桡骨远端膨大，由松质骨构成，易发生骨折。桡骨远端成掌、背、桡、尺4个面。其掌侧光滑凹陷；背侧稍突起，有4个骨性纤维管道，有伸肌腱通过，因此当桡骨远端骨折时容易损伤伸肌腱；桡侧向远端延伸，形成桡骨茎突，桡骨茎突比尺骨茎突长1～1.5cm，是骨折诊断、复位的标志。桡骨远端关节面被分成3部分：舟骨凹、月骨凹和位于月骨凹尺侧呈矢状位的乙状切迹，分别与舟骨、月骨、尺骨小头构成关节。固定下尺桡关节的主要是三角纤维软骨盘，该韧带对于维持下尺桡关节的稳定及旋转功能具有重要的作用。正常桡骨远端形成两个倾斜角：（1）尺偏角，正常20°～25°；（2）掌倾角，正常10°～15°。

2 骨折的分类

桡骨远端骨折的分类方法很多，但几乎所有的分类都是以受伤机制和骨折形态为依据，没有哪一种分类方法能包括所有的骨折情况。临床最常用的分类方法有以人名命名的方法和AO分类方法。主要介绍AO／ASIF分类系统。

A0/ASIF将桡骨远端骨折分为27类。将桡骨远端骨折分为关节外骨折(A型)、部分关节内骨折(B型)及复杂关节内骨折(C型)3种基本类型。每型再分成3组：A型关节外骨折：A1孤立的尺骨远端骨折，A2桡骨远端骨折、无粉碎、嵌插，A3桡骨远端骨折、粉碎、嵌插；B型简单关节内骨折：B1桡骨远端矢状面骨折，B2桡骨远端背侧缘骨折，B3桡骨远端掌侧缘骨折；C型复杂关节内骨折：C1关节内简单骨折(2块)，无干骺端粉碎，C2节内简单骨折(2块)，合并干骺端粉碎，C3粉碎的关节内骨折。附加尺骨损伤，可产生多种桡骨远端骨折的组合型式。AO分型是目前公认的较全面实用的分型方法，对选择手术入路和固定方式及判断预后具有重要指导意义。

3 复位标准

3.1 解剖复位

恢复桡骨远端的高度、掌倾角、尺偏角，桡腕关节面和下尺桡关节面无台阶样移位和分离。若关节面不能解剖复位，关节面台阶样移位应2mm，局部应力将增加27％～51％，同时应力中心大部分将转移到尺骨，产生腕关节的位置和运动变化，并导致腕关节的创伤性关节炎，影响腕关节的功能。Trumble等报道桡腕关节内骨折片移位1mm就会导致关节的疼痛、僵硬。因此，重建桡骨远端的正常解剖结构显得至关重要，手术是较为可靠的治疗方法。

常用的手术切口有3种：掌侧切口、背侧切口、桡骨茎突切口。近年临床观察发现，固定于桡骨远端背侧的钢板引起伸肌腱磨损或断裂的概率很高，背侧切口本身也极易损伤桡神经浅支或桡动脉的分支，当其向尺侧延长时，尺神经手背支也极易损伤。如将钢板放在掌侧，减少腕背侧软组织的损伤和瘢痕形成，有利于术后腕关节功能的恢复，掌侧入路也同样适用于多数原始移位的骨折和粉碎部位在背侧的骨折。目前倾向于选择掌侧切口。LCP内固定生物力学稳定性好，能维持至骨折愈合，比较适合骨质疏松的骨折病人。 4.2.5 腕关节镜辅助下复位固定腕关节镜下能直接评估关节面的分离和错位，同时还能检查腕关节韧带。骨折的复位与固定都是在直视下进行，从而争取解剖复位；并且对可能同时存在的腕关节韧带损伤、腕关节不稳定、关节软骨损伤或三角纤维软骨盘（TFCC）损伤等进行探查、修补和清理。与开放复位内固定相比，微小的关节囊和周围软组织瘢痕可以减少术后挛缩，获得较好的关节活动度。

4.2.6 人工腕关节置换

人工腕关节逐渐被应用于临床，为那些因腕关节严重创伤、关节僵硬和严重创伤性关节炎的患者提供了一种可供选择的新方法，如应用得当，患者的腕关节功能可得到明显改善，提高生活质量。

4.2.7 骨或骨替代物移植问题

桡骨远端骨折属松质骨骨折，常存在干骺端骨缺损，尤其是老年骨质疏松明显的病人。骨质缺损是桡骨远端骨折治疗面临的最大挑战之一，有时需要进行骨或骨替代物移植。主要的适应证有：严重的粉碎性骨折，干骺端压缩，复位后存在缺损，关节面有下沉倾向者；严重的骨质疏松，容易造成各种内固定物松动而引起骨折再移位或畸形愈合者。植骨的目的是为关节内骨折块提供支撑，诱导骨生长，促进骨愈合，减少外固定时间，为尽早开始功能锻炼、减少并发症创造条件。但是，关于多大的缺损需要植骨尚无统一的标准。目前自体松质骨被认为是最佳的骨移植物，具有良好的骨诱导性和骨传导性，并能提供结构上的支撑。

5 桡骨远端骨折并发症治疗

桡骨远端骨折处理不当往往会发生诸多并发症，从庆武报道了夹板治疗的并发症发生率10.8％。常见并发症有骨折畸形愈合、下尺桡关节脱位、腕管综合征、严重创伤性腕关节炎、前臂筋膜室综合征、关节僵硬、骨质疏松、压迫性溃疡、活动受限及手术并发症等。未准确复位和未可靠固定是造成骨折畸形愈合的主要原因。下尺桡关节脱位是桡骨远端骨折最容易忽略的并发症；关节僵硬、骨质疏松是最常见的并发症。为防止或减少并发症的发生，应尽可能解剖复位，在可靠的固定下及早行功能锻炼，同时密切观察局部情况。后期关节僵硬用中药熏洗配合功能活动有较好疗效。 桡骨远端骨折以往多保守治疗，近年随着观念的改变、关节镜的发展，手术治疗在临床上越来越多，对于病人功能的康复具有积极的意义。但桡骨远端骨折机制和形式的多样性，没有一种单一疗法适用于所有类型的骨折。因此，桡骨远端骨折的治疗方法一定要根据骨折的类型，并结合病人的具体情况慎重选择，尽可能用最简单、最安全的方法达到尽可能的复位，并造成软组织损伤和瘢痕形成最少。在选择手术治疗方法时，切忌使手术治疗扩大化。