GRAVES病

　　GRAVES病的临床表现：

Graves病起病多较缓慢，少数可在精神创伤和感染后急性起病，或因妊娠而诱发本病。

1.高代谢症状

常有疲乏无力、不耐热、多汗，皮肤温暖潮湿、体重锐减、低热（危象时可有高热）等；TH促进肠道糖的吸收，加速糖的氧化、利用和肝糖分解，可致糖耐量异常或使糖尿病加重；蛋白质代谢加速致负氮平衡、体重下降；骨骼代谢和骨胶原更新加速、尿钙磷、羟脯氨酸等排出量增高。

2.甲状腺肿

呈弥漫性对称性肿大，质软，吞咽时上下移动。少数患者的甲状腺肿大不对称或肿大不明显。由于甲状腺的血流量增多，故在上、下叶外侧可听到血管杂音（为连续性或以收缩期为主的吹风样杂音），可触及震颤（以腺体上部较明显）。杂音明显时可在整个甲状腺区听到，杂音和震颤为本病的较特异性体征，有重要诊断意义。

3.眼部表现

大致分两种类型。一类为非浸润性眼病，主要系交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌所致；另一类为浸润性眼病，表现为眶内和球后组织容积增加、淋巴细胞浸润、水肿和突眼。

（1）非浸润性突眼：非浸润性突眼的眼征主要有：

①上眼睑挛缩；②眼裂增宽（Dalrymple征）；③上眼睑移动滞缓（vonGraefe征）：眼睛向下看时上眼睑不能及时随眼球向下移动，可在角膜上缘看到白色巩膜；④瞬目减少和凝视；⑤惊恐眼神；⑥向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）；⑦两眼内聚减退或不能（Mobius征）。眼部的体征还有很多，可根据需要尽量作多项试验，因为有些试验可为阴性，而另一些试验则为阳性。

（2）浸润性突眼：患者有明显的自觉症状，如畏光、流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛、异物感等。检查可发现视野缩小，斜视，眼球活动受限，甚至固定。眼球明显突出，突眼度一般在22mm以上，两侧可不对称。由于眼球明显突出，眼睛不能闭合，结膜，角膜外露而引起充血、水肿，角膜溃疡等。重者可出现全眼球炎、甚至失明。少数患者的突眼可不明显，但有明显畏光、流泪、复视、结膜充血水肿及眼球活动障碍。

4.精神神经系统

患者易激动，精神过敏，伸舌或双手向前平举时有细震颤，伴多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等。有时出现幻觉，甚而亚躁狂症；但也有寡言、抑郁者，以老年人多见。腱反射活跃，反射恢复时间缩短。

5.心血管系统

心动过速多为持续性（心率90～120次／分），睡眠和休息时有所降低，但仍高于正常。心搏增强，心尖部第一心音亢进，常有收缩期杂音，偶在心尖部可听到舒张期杂音。

收缩压升高，舒张压下降和脉压增大为甲亢的特征性表现之一。有时可出现毛细血管搏动、水冲脉等周围血管征。房性早搏较常见，其次为阵发性或持续性心房颤动，也可为室性或交界性早搏，偶见房室传导阻滞。有些老年患者仅表现为阵发性或持续性心房纤颤。心脏扩大多见于久病者及老年患者。当心脏负荷加重，合并感染或因持续性房颤诱发充血性心力衰竭。

甲亢性心脏病表现为明显心律失常，心脏扩大和心力衰竭。多见于老年甲亢和病史较久未能良好控制者。在过量TH的长期作用下，心肌肥厚导致高心输出量性心脏病。其特点为甲亢完全控制后心脏功能可恢复正常。

6.消化系统

多数表现为食欲亢进，少数出现厌食，甚至恶病质。由于过多TH的作用，肠蠕动增加，大便溏稀，次数增加，甚至呈顽固性腹泻。少数可出现肝功能异常，转氨酶升高甚或黄疸。

7.血液系统

周围血白细胞总数偏低、淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多，有时可出现皮肤紫癜。营养不良和铁利用障碍可引起贫血。

8.运动系统

主要表现为肌肉软弱无力，可伴骨密度（BMD）降低。

9.生殖系统

女性患者常有月经稀少，周期延长，甚至闭经。男性可出现阳痿，偶见乳腺发育。
10.皮肤、毛发及肢端表现

皮肤光滑细腻，缺少皱纹，触之温暖湿润，颜面潮红，部分患者面部和颈部可呈红斑样改变，触之退色，尤以男性多见。部分患者色素减退，出现白癜风、毛发脱落或斑秃。

约5％患者有典型的对称性皮肤损害，常与浸润性突眼同时或先后发生，有时不伴甲亢症状。多见于小腿胫前下1／3处，称为胫前粘液性水肿，是本病的特异性表现之一。

粘液性水肿性皮肤损害也可见于足背和膝部、面部、上肢，甚至头部。初起时呈暗紫红色皮损。

皮肤粗厚，以后呈片状或结节状叠起，最后呈树皮状，可伴继发感染和色素沉着。少数尚可见到指端软组织肿胀，呈杵状，掌指骨骨膜下新骨形成（肥皂泡样），以及指或趾甲的邻近游离缘和甲床分离，称为指端粗厚症，亦为GD的特征性表现之一。

11.甲亢危象

系本病严重表现，可危及生命。主要诱因为精神刺激、感染、甲状腺手术前准备不充分等。早期表现为原有症状的加剧，伴中等发热、体重锐减、恶心、呕吐，以后发热可达40℃或更高，心率常在160次／分以上，伴大汗、腹痛、腹泻，甚而谵妄、昏迷。死亡原因多为高热虚脱、心力衰竭、肺水肿及严重水、电解质代谢紊乱。

12.甲亢性肌病

急性肌病起病急，数周内可出现吞咽困难，发音不准，也可合并甲亢危象，并可导致呼吸肌瘫痪。慢性肌病起病慢，早期主要累及近端肌群和肩或髋部肌群，其次是远端肌群；患者诉进行性肌无力，甚而肌萎缩。登楼、蹲位起立甚至梳头困难，对新斯的明无效，尿肌酸排泄增高。伴周期性麻痹者多见于亚洲地区的病人，年轻男性多发。发作时常伴血钾过低，葡萄糖和胰岛素静脉滴注可诱发本症，症状和家族性周期性麻痹相似。伴重症肌无力时主要累及眼部肌群，表现为眼睑下垂，眼球运动障碍和复视，朝轻暮重，对新斯的明有良好效应。

GD和重症肌无力均为自身免疫疾病，血中均可检出自身抗体，但GD并不直接引起重症肌无力，二者可先后或同时见于同一患者。

13.新生儿GD

有两种情况：第一种较常见，母亲于妊娠时患GD，母体内的TSAb通过胎盘使胎儿发病，出生后l-3个月内出现GD表现，但可自行缓解。第二种较少见，为TSH受体突变所致。突变型TSH受体可激活cAMP系统，引起GD。新生儿GD表现为多动，易兴奋、多汗、呕吐、腹泻和发热等。哺乳量增多而体重不增，重者可出现呼吸衰竭、心律不齐和心力衰竭。

14.儿童期甲亢

临床表现与成人相似。

15.淡漠型甲亢

其特点为：①发病隐匿；②临床表现不典型，常以某一系统的表现为突出（尤其是心血管和胃肠道症状），心动过速少见。由于年迈伴有其他心脏病，不少患者合并心绞痛、心律失常、心力衰竭，甚至心肌梗死；或食欲减退伴顽固性腹泻；③眼病和高代谢症状少见，甲状腺常不肿大，但甲状腺结节多见；④全身症状较重，呈恶病质，抑郁淡漠，有时神志模糊，甚至昏迷；⑤血清TT3可正常，FT3、FT4常增高，TSH下降或测不出。

16.妊娠期甲亢妊娠

通过以下几个方面影响甲状腺功能：①肾脏对碘的清除率增加，碘的需要量增加；②胎儿需要的TH与碘增加；③血清TBG升高，引起TT3、TT4水平升高；④高浓度的HCG具有刺激甲状腺活性，使T3、T4分泌增多；⑤甲状腺自身免疫稳定功能在产后失代偿可导致产后甲状腺炎。

GRAVES病的诊断：

（一）功能诊断

典型病例经详细询问病史，依靠临床表现即可诊断。不典型病例（尤其是小儿、老年或伴有其他疾病的轻型甲亢或亚临床型甲亢病例）易被误诊或漏诊。在临床上，遇有不明原因的体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力、月经紊乱、闭经等均应考虑甲亢可能；对疗效不满意的糖尿病、结核病、心衰、冠心病、肝病等，也要排除合并甲亢的可能性。不典型甲亢的确诊有赖于甲状腺功能检查和其他必要的特殊检查。血FT3、FT4（或TT3、TT4）增高及sTSH降低。