入 院 记 录
姓名：宋00 性别：女
年龄：46岁 民族：汉族
婚姻状况：已婚 出生地：陕西.西安
职业：工人 联系电话：135000000
入院日期：2006-02-02-8：40 记录日期：2006-02-02-11：00
发病节气：立春前2天 病史陈述者：患者本人
主诉：肛门坠胀7月。
现病史：患者7月前无明显原因出现大便肛门不适，便后肛内有坠胀不适感，曾在多家医院诊为“肛窦炎”行保守治疗后症状未见明显缓解。自用“马应龙”痔疮膏外用，效果不明显，为求进一步诊治，今来我院门诊以“内痔、肛窦炎”收住我科。发病以来无发热、盗汗。无心慌，无胸闷、气短等症状。饮食可，平日大便正常，颜色正常，质软，小便正常。
既往史：既往体健，否认其它急慢性病及传染病史，否认手术外伤及输血史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
个人史：生于陕西，长居西安，无外地久居史，饮食嗜好辛辣。
婚育史：结婚21年，育1男孩，配偶及孩子均体健。月经正常，14——。
家族史：父母健在。否认糖尿病、血友病等家族遗传病史。
体 格 检 查
T 36.3℃ P 74次/分 R 18次/分 Bp 95/65 mmHg
中年女性，神志清楚，表情自然，发育正常，营养中等，自动体位，步入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及发绀。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉未见怒张。头颅未见畸形，五官形态正常。巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，鼻外观正常。口唇未见发绀。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹部平软，未触及包块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱、四肢及关节无畸形。神经系统未查。
舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。
专科检查：如图示：（截石位）
视诊:肛门外观肛缘外未见肿物脱出，皮肤完整，无红肿及结节。
指诊：食指进入顺利，肛内齿线处3、7点可触及痔黏膜隆起，5、6、7点可触及凹陷，有明显压痛，肛内直肠环弹性尚可，指套退出无血染。
肛镜检查：未查。
初步诊断：
中医诊断：痔
湿热型
西医诊断：1.内痔
2.肛窦炎
住院医师 ：
主治医师 ：
首 次 病 程 记 录
2005-12-17-12：00
患者耿000，男，52岁，以“大便时肛门滴血10天”之主诉门诊以“内痔出血”急诊收住入院。
本病例特点：患者于10天前无名显诱因大便时出现肛门滴血鲜红，无黏液便，无疼痛，无下坠感，曾在外院行保守治疗，效果不佳。今为求根治，前来我院，门诊以“内痔出血”急诊收住我科。现大便滴血、手纸染血，无黏液便，无疼痛，无下坠感。发病以来无寒战发热，未感心慌、胸闷、气短等症状。饮食可，平日大便规律，一天一次，质软。小便正常。入院检查：视诊:（截石位）肛门外观正常，无肿物脱出及包块，皮肤呈淡褐色，表皮完整无破损。指诊：肛周无压痛，食指进入顺利，肛内齿线上3、7、11点可触及痔黏膜隆起，压痛不明显，指套退出染血，色鲜红。
中医辩病辨证及鉴别诊断：患者以大便时肛门滴血10天，舌红，苔薄白，脉弦滑，结合专科检查，中医当诊断为“痔”。患者素体脾胃虚弱，因饮食辛辣致湿热内生，湿热下注肛门则形成“痔”，损伤血络则出血。故本病诊断为“痔”，病位在肛门，病性属实，证型为湿热型。舌红，脉弦滑均为湿热之征。本病应与肛痈鉴别。肛痈主症见：肛门周围有肿物突起，红肿热痛，日久破溃，有脓液流出。于本病有根本不同，可以排除。
西医诊断依据及鉴别诊断：
病史：大便时肛门滴血10天。
症状：大便时肛门滴血。
专科检查：视诊：（截石位）肛门外观正常，无肿物脱出及包块，皮肤呈淡褐色，表皮完整无破损。指诊：肛周无压痛，食指进入顺利，肛内齿线上3、7、11点可触及痔黏膜隆起，压痛不明显，指套退出染血，色鲜红。
鉴别诊断：本病应与肛周脓肿鉴别。肛周脓肿主症见：肛门周围有肿物突起，红肿热痛，日久破溃，有脓液流出。于本病有根本不同，可以排除。
初步诊断：
中医诊断：痔
湿热型
西医诊断：混合痔（内痔出血）
诊疗计划：
1.肛肠科常规护理。
2.Ⅲ级护理
3.普食
4.健康教育
5.完善各项检查，今日下午急诊手术治疗。
医师：