直肠前突

  直肠前突疾病概述
直肠前突（rectoceleRC）的译文是直肠膨出，即直肠前壁突出，亦称直肠前膨出。为出口阻塞综合征之一。患

者直肠阴道隔薄弱直肠壁突入阴道内，亦是排便困难的主要因素之一。本病多见于中老年女性，但近年来男性发

病者也有报道。

直肠前突病因病理
直肠前壁由直肠阴道隔支撑，该隔主要由骨盆内筋膜组成，内有肛提肌的中线交叉纤维组织及会阴体。若直肠阴

道隔松弛，则直肠前壁易向前膨出，类似疝突出。多见于慢性便秘致腹内压长期增高的女性、多产妇、排便习惯

不良者、老年女性会阴检弛等。

国内通过对45例直肠前突患者进行常规检查、肛肠动力学、盆底肌电图、排粪造影及肛肠转动功能等项检查，对

直肠前突的病因及发生机理提出以下见解，认为直肠前突系排便时直肠前壁过度突入阴道的一种病理状态。正常

排便时腹压升高，盆底肌松弛，肛管直肠角度变钝，盆底呈漏斗状，肛管成为最低点，粪便在排便压驱动下排出

。由于骶曲的影响，下行粪块的垂直分为成为排便动力，而水平分力则作用于直肠前壁使向前突出。在男性，由

于前方坚实，直肠不易前突；而女性则由于前方较空虚，该水平分力则作用于直肠前壁使其向前突出。在男性，

由于前方坚实，直肠不易前突；而女性则由于前方较空虚，该水平力作用于直肠阴道隔。直肠阴道隔中有腹会阴

筋膜通过，并有在中线交织的提肛肌纤维，二者可大大加强直肠阴道隔的强度，以抵抗上述水平分力，使直肠前

壁在排便时不致过度前突而改变粪块运动的方向。

分娩、发育不良、筋膜退变及长期腹压增高均可使盆底受损而松弛。尤其是分娩时，可使肛提肌裂隙中的交织纤

维撕裂，腹会阴筋膜极度伸展或撕裂，从而损伤直肠阴道隔的强度，影响其抵抗排便的水平分力而逐渐向前突出

。本组患者多在产后发病，提示本病发生与经阴道生产有关；本病多发生于中年，提示可能与结缔组织的退变有

关。

前突发生后，其顶部便突破盆膈而成为排便时的最低点，且其纵轴与粪便下行方向一致，沿骶曲下行的粪块首先

进入前突，如此时大便干硬不易变形或盆底不能同步松弛，则排便压力将主要作用于前突顶部，患者虽感会阴部

胀满，但粪便却难以排出。由于排便压力作用方向改变且被部分耗散，直肠后壁受压减少，主要位于此区的排便

感受器得不到充分刺激，以致盆底肌不能充分松弛而开通肛管上口，粪便难以导入肛管。会阴胀满迫使患者更加

用力，形成恶性循环，使前突不断加深，盆底不断下降。盆底痉挛综合征患者困难排便时盆底肌反常收缩，对直

肠前壁和盆底提供了主动保护，因此该组患者盆底下降较少，直肠前突也较浅。由此提示，直肠前突与盆底松弛

有十分密切关系，盆底受损很可能是始发因素，其导致的直肠前突又反过来加重分底下降，二者可互为因果。

盆底下降时，支配盆底肌的阴部神经必然受到牵拉。该神经末端长约90mm，受拉伸展不超过12%。本组患者安静时

神经受牵拉为19.4%，而排便时受牵拉则为31.3%。如此反复过度牵拉将导致神经功能或器质性损害，使受其支配

的肛提肌、外括约肌逐渐变弱，表现为收缩压下降。Read认为，阴部神经损伤可使直肠感觉功能下降，直肠壁张

力降低，直肠收缩反射迟钝。文献证实，肛提肌的直肠附着部及耻骨直肠肌均有大量内脏神经纤维分布，因此，

便意产生及直肠的反射性收缩可能也与此有关。盆底异常下降对上述内脏神经也难免造成损伤。54例患者中肛管

收缩压、便意感觉容量、直肠收缩波及收缩率均下降，提示有盆底神经损伤。神经损害可加重盆底功能失调，进

一步损害非排便功能，互为因果形成恶性循环。

盆底神经肌肉受损伤位置异常下降，其所支托的组织器官亦随之松驰下降而造成多种病变。检查结果表明直肠前

突几乎均合并其他类型的松弛性病变，这提示直肠前突是某种复杂的病理过程中的一环。

综上所述，作者认为直肠前突不是一个独立的病变，可能是盆底松弛综合征的一种表现。
直肠前突临床表现
排粪困难是直肠前突的主要症状。用力排粪时腹压增高，粪块在压力的作用下冲向前突内，停止用力后粪块又被

挤回直肠，造成排粪困难。由于粪块积存在直肠内，患者即感下坠，排便不尽而用力努挣，结果腹压进而增加，

使已松弛的直肠阴道膈承受更大的压力，从而加深前突，如此形成恶性循环，排粪困难越来越重，少数患者需在

肛周、阴道内加压协助排粪，甚至将手指伸入直肠内挖出粪块。部分患者有便血及肛管疼痛。
直肠前突化验检查
直肠指诊及排粪造影等是诊断直肠前突的主要检查方法。

㈠指诊检查：直肠指诊可触及肛管上端的直肠前壁有一圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区。用力排粪时突出更明显

。

㈡排粪造影：可见到直肠前壁向前突出，钡剂通过肛管困难。前突的形态多为事袋状，鹅头角状或土丘状，边缘

光滑，如前突深度超过2cm，其囊袋内多有钡剂嵌留；如合并耻骨直肠前肌病变，则多呈鹅征。

㈢所隔排出试验：将一头连接气囊的导管插入肛门壶腹部，注入100ml气体。让患者用力作排便动作，从中了解直

肠的排泄功能。正常者5分钟内可将气囊排出，超过5分钟者为排出延迟。作者检查39例，其中有2例排出正常；16

例排出时间＞5分钟，8例＞7分钟，5例＞10分钟，6例在15分钟左右，2例＞15分钟仍未排出，阳性率达94.9%。

 

直肠前突的中西医结合治疗进展（发布时间： 2007-1-30 10:08:00 来自：中华首席医学网） 直肠前突，亦

称直肠前膨出（Rectocele.RC)，是因直肠下端前壁、直肠阴道隔以及直肠后壁薄弱，弹性减低，在排便压力的作

用下直肠前壁向阴道方向膨出，使排便力线发生改变。实际是直肠前壁和阴道后壁疝，国外有的学者称为阴道疝

［1］。主要引起排便困难和肛门下坠等症状，多见于中、老年妇女。直肠前突是造成出口梗阻性便秘的主要原因

之一，在以顽固性排便报告的病例中，直肠前突发病率占首位，约占30.6%～62.0%［2］。因而，研究直肠前突的

治疗具有重要的临床意义。

1 直肠前突的病因

本病多见于女性，男性极为少见。因为男性的直肠前壁有前列腺的支持，且其支持力较强，当男性前列腺摘

除后偶可形成轻度或中度直肠前突。在女性，直肠前壁由直肠阴道隔支持，该隔的厚度仅在0.5cm左右，主要由骨

盆内筋膜构成，后者与肛提肌、耻骨直肠肌的前中线交叉纤维及会阴体相融合［3］。当分隔组织发育缺陷；或在

40～50岁时周身结缔组织开始退变，导致全身支持结构松弛［4］；或分娩损伤；或不良排便习惯导致腹压升高，

使薄弱的直肠阴道隔组织扩张，直肠前壁即可疝入阴道，形成直肠前突。

祖国医学认为排便与心、肝、肺、脾、三焦有关。“若夫（肺）气不降而谷道难”，“胃强脾弱，约束津液

不得四布，但输膀胱，故小便数而大便硬”，“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。肝主疏泄，调畅气机，郁怒

伤肝则见郁结，腑气郁滞，则为便秘。心主血，血盛津液盛，则大便通畅，血虚津液亏，则大便坚硬难行。本病

多见于分娩后及中、老年妇女，引起本病的病因病机主要有四方面：（1）素体阴虚，津亏血少，或产后津血耗伤

太过，导致津亏血弱，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩，导致便下困难；（2）劳倦内伤、孕产失养、年老体弱

等导致气虚下陷，大肠传导无力，引起便出不利，大便艰涩；（3）过食醇酒厚物，或过食辛辣刺激之品，饮食积

于胃肠，化湿生热，湿热下注，气血失运致气滞血瘀，经脉肌肉拘急，引起魄门启闭失利，导致便出困难；（4）

抑郁恼怒，肝郁气滞，或久坐少动，气机不利，导致腑气通降失常，糟粕内停，不得下行，致临厕努责。

2 直肠前突的临床表现

直肠前突的临床表现主要是排便困难，排便费力，残便感，排便时间延长，肛门坠胀，许多患者需要把手指

伸入阴道或从会阴部往直肠囊袋内加压力以助排便，有时需灌肠或用手挖粪便。有的中度或重度直肠前突患者，

粪便潴留在直肠前突的囊袋里，挤压直肠远端黏膜，造成远端黏膜缺血而引起直肠慢性炎症，便意频繁，下坠感

较重。

3 直肠前突的诊断

3.1 体检 直肠指诊在肛管上方的直肠前壁可触及凹陷的薄弱区，嘱患者作用力排便动作，可使薄弱区向阴

道方向凸出更为明显，甚至可将阴道后壁按压至阴道外。

3.2 排粪造影检查 可为本病的诊断提供可靠的影像学依据。通过观察钡剂在直肠前突内的残留情况了解前

突的深度和宽度。

4 直肠前突的治疗

4.1 非手术治疗

4.1.1 心理调节 患者多伴心情抑郁，情绪紧张，应鼓励患者放松情绪，适当转移注意力，多参加人群活动

，切忌为此影响进食或长时间临厕，一切应顺其自然。

4.1.2 生活习惯的调整 Sehapayak［5］提出非手术治疗可给予高纤维食物和容积性泻剂。杨新庆［6］主

张在高纤维饮食的同时需多饮水，参加体育活动，配合按摩腹部，养成定时排便的良好习惯，不常规用缓泻剂，

并认为本病是进行性的，最终将产生症状，主张对无症状的直肠前突者尽早手术治疗。

4.1.3 中药治疗 根据临床证型的不同，采用相应的治疗方法。气虚下陷型治宜益气补中、升阳举陷。尹健

宝［7］利用补中益气汤加味治疗直肠前突86例，痊愈21例，有效60例，无效5例，总有效率为94.2%；高峰［8］

等运用补中益气汤加味治疗96例出口梗阻性便秘，显效39例，有效55例，无效2例，总有效率97.9%；血虚津亏型

治宜益气养血、生津润肠。王业皇［9］等运用自制的益气润肠液（由生白术1000g，生首乌250g，肉苁蓉250g，

炙黄芪300g，肉桂75g，神曲175g，枳壳250g组成，制成1000ml口服液，灌封于10ml口服安瓿中）治疗36例以直肠

前突为主的出口梗阻性便秘，治愈27例，显效2例，好转2例，无效5例，总有效率达86.1%；气滞血瘀型治宜行气

导滞，活血化瘀。方用桃红四物汤加减，药用桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、熟地、麻仁、枳壳、延胡索、甘

草。方中桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀，熟地、当归、麻仁滋阴润肠，枳壳、延胡索行气导滞，甘草调和诸

药；肝郁气滞型治宜疏肝理气导滞。章蓓［10］采用四磨汤治疗58例直肠弛缓型出口梗阻性便秘，治愈26例，显

效16例，有效12例，无效4例，总有效率93.1%。

4.1.4 其他 意大利学者Maria［11］对14例直肠前突患者行肉毒素A注射疗法，疗效满意，经随访无并发症

发生。

4.2 手术治疗 传统手术方法是经阴道或直肠修补直肠阴道隔，关键是肌层，以加强其力量，减轻直肠前突

深度和宽度而改善症状［12］。直肠前突手术根据入路不同可分为经直肠、经阴道、经会阴修补3种，而经肛门直

肠前壁的修补又可分为闭合式和开放式两种。

4.2.1 经直肠闭式修补术 SULIVAN法：在直肠前突黏膜部，用2-0号肠线行“烟卷式”（一侧黏膜进针穿进

肌层，再从另一侧黏膜出针）间断缝合4～6针，加强直肠肌层的纵行折叠，消除阴道直肠隔薄弱区域。BLOCK法：

患者取折刀位，根据前突大小用弯止血钳夹直肠阴道隔薄弱区的直肠黏膜，沿止血钳以2-0号铬制肠线自齿线上

0.5cm起向上纵行连续缝合黏膜及肌层，直至耻骨联合水平，两侧包括肛提肌边缘，缝合时注意保持下宽上窄，使

折叠组织呈塔形，以免在上端形成黏膜瓣。闭式荷包缝合术：距前突疝环外缘0.5cm用1-0肠线行荷包缝合，出针

处与下一次进针间距0.3cm左右，包埋前先用电刀破坏前突黏膜上皮，然后将荷包圈内的黏膜及肌层包埋于阴道黏

膜下，再在其上行2次“8”字缝合以加固。此法加强了直肠前壁，损伤小，手术简单。

4.2.2 经直肠开放修补术 Khabcandani［13］主张直肠切开修补法，患者俯卧位，于齿线上作横切口，两

端向上作纵切口约7cm，先潜行分离成一广基黏膜肌瓣，暴露直肠前壁薄弱区，再横形缝合3针，以左、右折叠松

弛的直肠阴道隔，然后纵形缝合2～3针，上下折叠。修剪黏膜瓣，闭合伤口。Sehapayak法：经直肠切开修补，于

齿线上方直肠前壁正中作一纵切口，长约5～6cm，深达黏膜下层显露缺损的直肠阴道隔，沿黏膜下层向两侧潜行

游离，使之形成左右两侧黏膜瓣，根据直肠前突的深度游离约1～2cm，游离时用左手食指插入阴道做引导，起到

压迫止血作用，在缝合时还可避免缝针穿透阴道黏膜，用00号肠线自左侧肛提肌边缘进针，由右侧肛提肌边缘出

针，间断缝合3～5针，以修补直肠阴道隔的薄弱区，然后修剪直肠黏膜瓣，间断缝合黏膜切口。PPH：近年来，随

着人们对痔病本质的进一步认识，其治疗观念及方法都发生了根本性的改变［14］。PPH（Procedure for

prolapse and hemorrhoids)即痔上黏膜环切术，是利用吻合器治疗直肠黏膜脱垂和痔的新方法。PPH通过环形切

除脱垂、冗长的直肠黏膜，向上悬吊、提拉松弛的直肠黏膜，使直肠前壁成为一个紧绷的界面，不再产生前突。

1997年Pescatori［15］报道采用经肛门行吻合器直肠黏膜环切术，用于治疗直肠黏膜脱垂。成都中医药大学附属

医院肛肠科应用PPH治疗30例直肠前突患者，术后疗效满意，患者症状均得到明显改善［16］。

4.2.3 经阴道修补术 曹吉勋［17］等采用阴道直肠前突修补并直肠黏膜下纵形折叠硬化注射治疗直肠前突

。患者取膀胱截石位，于阴道后壁黏膜下注射含肾上腺素水15ml，于左壁正中作纵形切口，钝性分离黏膜至完全

暴露出囊袋颈口，用1号丝线将囊袋行上下横形折叠缝合4～6针，术毕用1：1浓度的消痔灵沿折叠黏膜作黏膜下注

射。

4.2.4 经会阴手术 师恩惠等［18］采用经会阴行直肠阴道隔补片修补术治疗直肠前突。于会阴部肛门外括

约肌皮下部前缘，取一弧形切口，长约3～4cm，切开皮肤后，依次钝性分离会阴浅筋膜及肛提肌中线交叉纤维进

入直肠阴道隔，向纵深及两侧做钝性分离，选择相应大小补片置入（一般为3～4cm大小），补片两侧与肛提肌边

缘固定。

5 总结

综上所述，直肠前突主要靠直肠指诊和排粪造影进行诊断。在治疗上若患者未出现明显临床症状，首先考虑

保守治疗，指导患者多食高纤维食物，多饮水，配合适当体育活动，养成良好的定时排便习惯，从饮食上控制病

情的发展。手术治疗是对经过非手术的各种调理无效且症状逐渐加重所采取的治疗手段，目前国内开展的直肠前

突手术根据入路不同可分为经直肠、经阴道、经会阴修补3种，但这三种术式均存在一定问题。经阴道修补时仅仅

是进行了内疝囊袋的外侧壁的修补紧缩，不如直接经肛门行内疝囊袋内口处的结扎力量大；经会阴修补需在会阴

切口处向直肠阴道隔分离并在直肠阴道隔内置入补片，国内开展少，疗效尚不确定；经肛门直肠前壁的修补分为

闭合式和开放式两种，闭合式仅是行直肠前壁黏膜的点状或柱状的结扎，或注入硬化剂，长期疗效欠佳；开放式

的修补是将直肠前壁切开并部分切除，行肌层的缝合加固，由于术野的狭小，直肠黏膜的丰富血运都给手术带来

一定困难，再者缝合横径过大，或间断缝合时缝合组织的不均，有可能造成直肠狭窄或缝成直肠远端狭窄、近端

宽大的漏斗形，极易造成直肠内的粪便积存而感染。PPH作为近年来在临床上逐渐开展的一项新术式，与传统的手

术比较在许多方面具有明显的优势：（1）治愈或显著改善术前症状；（2）手术时间明显缩短；（3）住院时间短

，患者在短期内即可恢复正常工作和生活；（4）手术后疼痛及术后首次排便时的疼痛明显减轻，术后出血明显减

少；（5）术后复发率低，且无肛门狭窄、失禁、精细控便功能障碍等并发症的发生；（6）无明显远期并发症。

直肠前突治疗方法

先采用保守治疗，但不主张采用峻泻剂和灌肠，而强调三多，多食粗制主食或富含食物纤维的水果蔬菜；多饮水

每日总量达2000～3000ml；多活动。通过以上治疗，一般患者的症状均有不同程度改善，经过3个月正规非手术疗

效治疗症状无好转、疗效不明显者可考虑手术治疗。手术方式主要有以下3类：

㈠经直肠内修补：患者取俯卧位，双下肢下垂45o左右，下腹及耻骨联合部略垫高。可采用腰麻或骶麻。用宽胶布

粘贴双侧臀部，向两侧牵开，显露肛门部。常规消毒臀部、肛门及阴道，用手指轻轻扩张肛门，以容纳4～6指为

宜。将直角拉钩或S形拉钩伸入肛门内，助手协助暴露直肠前壁。具体手术方法分2种。

1.Sehapayah法（）：在直肠下端，齿线上方0.5cm处作纵形切口，长约7cm，深达粘膜下层，显露肌层，根据前突

的宽度，游离两侧粘膜瓣，为1～2cm。左食指插入阴道内，将阴道后壁向直肠方向顶起，以便于协助压迫止血及

防止损伤阴道，然后用2/0铬制肠线缝合，进针点距中张的距离可根据前突程度而定，一般进针点选择在前突的边

缘正常组织处可从右侧肛提肌边缘自外向内进针，再从左侧肛提肌边缘毕，用右手食指能触摸出一条垂直而坚固

的肌柱。缝合时针尖切勿穿过阴道后壁粘膜，以防发生阴道直肠瘘。最后修正两侧膜瓣，用铬制肠线间断缝合粘

膜切口。直肠内置凡士林纱条，从肛门引出。

直肠前突修补法（Sehapayah法）

左图：在齿线上作纵行切口

右图：间断缝合修补凹陷区

2.Khubchandani法（）：在齿线处作横切口，工为1.5～2cm，在切口两端向上各作纵作切口，每侧长约7cm，成“

U”字形。游离基底较宽的粘膜肌层瓣（瓣内必须有肌层），粘膜肌层瓣向上分离须超过直肠阴道隔的薄弱处。先

做3～4间断横行缝合，横行缝叠松弛的直肠阴道隔；再做2～3针间断垂直缝合，缩短直愮前壁，降低缝合粘膜肌

层瓣的张力，促进愈合。切除过多的粘膜，将粘膜肌层瓣边缘与齿线间断缝合，最后间断或连续缝合两侧纵形切

口。

⑴在齿线上作粘膜肌瓣切口

⑵松弛的直肠阴道隔经3或4针横行折叠缝合

⑶横行折叠后再作垂直缝合加强

直肠前突直肠内修补法（Khubchandani法）

㈡经直肠闭式修补（Block）法（）：根据前突大小，用弯血管钳纵行钳夹直肠粘膜层，再用2/0铬制肠线自下而

上连续缝合粘膜肌层，直到耻骨联合处。缝合时应下宽下窄，以免在上端形成粘膜瓣影响排粪。该法仅适用于较

小的（1～2cm）直肠前突。

直肠前突闭式修补法

经直肠入路修补直肠前突的优点：①方法简便；可同时治疗其他伴随的肛管直肠疾病；②可用局麻完成手术；③

更直接接近括约肌上区，能向前折叠耻骨直肠肌，重建肛管直肠角。该法缺点是不同是纠正膀胱突出或阴道后疝

，有肛管狭窄者亦不是经肛门修补，合并以上情况者以阴道修补为宜。

㈢直肠内封闭缝合法修补直肠前突：其手术要点是，在直肠前突处行双重连续交锁缝合，将该处直肠粘膜、粘膜

下组织和肌层缝合一起，消灭直肠前壁囊袋。连续交锁缝合要勒紧，以达到绞窄效果，从而引起粘膜坏死脱落，

靠该处粘膜下和肌层组织使创面快速愈合。该类手术适用于中间位直肠前突，特点是快速、简单易行、出血少，

不足之处是有时前突封闭不完全，术后可复发。

必须注重，单纯直肠前突较少，多合并有直肠前壁粘膜脱垂、直肠内套叠、会阴下降、肠疝等。治疗时应同时治

疗合并疾患，否则将影响疗效。另外，需认真做好术前预备和术后护理。术前3日口服肠道抗生素，术前2日进软

食，手术当日禁食，并清洁灌肠、冲洗阴道。术后继续用抗生素或甲硝唑等预防感染，进流食，保持5～7天不大

便。

症状表现

排粪困难是直肠前突的主要症状。用力排粪时腹压增高，粪块在压力的作用下冲向前突内，停止用力后粪块又被

挤回直肠，造成排粪困难。由于粪块积存在直肠内，患者即感下坠，排便不尽而用力努挣，结果腹压进而增加，

使已松弛的直肠阴道膈承受更大的压力，从而加深前突，如此形成恶性循环，排粪困难越来越重，少数患者需在

肛周、阴道内加压协助排粪，甚至将手指伸入直肠内挖出粪块。部分患者有便血及肛管疼痛。