女性肛门失禁发病机制及其诊治策略

  肛门失禁是一种症状描述包括不自主地排出气体、液
体粪便、固体粪便和便急等症状。粪失禁仅指不自主地排
出液体粪便和固体粪便。完全性肛门失禁是指肛门失去控
制粪便、黏液和气体的功能。不完全性肛门失禁为肛门能
控制固体粪便而不能控制液体粪便和气体。因肛管和肛
门皮肤受损影响肛门括约肌反射而有少量液体粪便、黏
液和气体排出时称为感觉性肛门失禁。便急是不能抑制并
延迟排便至少5分钟[1]。因为缺乏标准定义、社会特征和
记录不完善等各文献报道的肛门失禁的人群患病率不同
约为7%~16%其中2/3的患者是女性尤其是多胎产
妇。在一项有7879名妇女参加的研究中产后3个月粪失
禁的发生率为9.6%[2]。而对妊娠妇女粪失禁的前瞻性调
查中发现初产妇发生率为2%和5%经产妇较高为19%。
粪失禁导致的皮肤污染和细菌环境导致的阴道和尿道症
状给患者及其家庭带来巨大负担肛门失禁引起的情绪、
心理和社会问题会使患者逐渐衰弱导致社交恐惧和性功
能障碍近年来引起了社会日益增多的关注。
1 肛门排便的解剖和生理学
肛门直肠的排便节制需要盆底横纹肌(耻骨直肠肌和
肛门外括约肌)和平滑肌(肛门内括约肌)复杂而协调的运
动以及来自肛门直肠的精确感觉传导共同完成。另外有
许多因素如粪便的量、质地直肠的容积、顺应性肛管的功
能和患者的心理功能等影响排便功能。耻骨直肠肌和肛门
外括约肌除了在排便时松弛外都保持着静止时的张力其
肌纤维主要是由I型肌纤维(慢颤型)组成保持长时间的
张力小部分II型肌纤维(快颤型)可在腹压突然升高时
能快速地反应并自主收缩控制排便功能。耻骨直肠肌起
自耻骨后方的两侧在阴道和肛管的侧方穿行主要控制固
体粪便的排泄其持续的静止张力造成肛门和直肠呈90
度角度(肛门直肠角)。肛门内括约肌为非自主肌肉维持
75%~85%肛管静息压控制静息状态下排便(尤其是液体粪便和肠气)。
盆底横纹肌由S2和S3的运动神经支配肛门外括约
肌由阴部神经的痔下神经分支和1/3来自S4的分支支配。
耻骨直肠肌有阴部神经的会阴分支或(和)骶前神经丛分
支支配。肛门内括约肌由发自骶前神经丛的交感和副交感
神经双重支配通过脊髓水平的神经反射弧介导。
2 女性肛门失禁的病因
产科损伤是引起健康妇女肛门失禁的最常见原因主
要症状为排气失禁和便急而且多数患者的症状会持续6
个月以上。阴道分娩甚至在试图阴道分娩过程中通常会牵
拉损伤盆底的肌肉、筋膜和韧带损伤会阴神经及分支造成
器官脱垂、尿失禁和肛门失禁等后遗症。目前较公认的观
点认为阴道分娩通过两个途径损伤正常的肛门控便结构:
(1)肛门括约肌肌肉的机械性断裂;(2)支配肛门括约肌和
盆底肌神经的损伤。另外阴道分娩产程中很多因素都与
增加肛门括约肌损伤的可能相关以至增加了产后肛门失
禁的发生如初次分娩、巨大儿(出生体重≥4000g)、第二
产程延长、器械助产、会阴体短等其中约有40%发生肛门
括约肌损伤的妇女肛门失禁发生在产后6个月内。
2.1 肛门括约肌损伤 肛门括约肌复合体长约3~4cm
位于会阴体内侧包括肛门内、外括约肌。肌肉直接损伤通
常表现为括约肌前部断裂。在一项对62例与产科操作有
关的粪失禁的研究中通过直肠内超声检测发现90%的
患者有外括约肌损伤65%的患者有内括约肌受损。既往
认为肛门括约肌损伤并不常见。欧洲报道会阴III、IV度裂
伤的发生率为0.3%~3.0%美国报道为5.85%~8.9%。
1993年Sultan等[3]报道虽然仅有3%的妇女发生III度或
IV度会阴裂伤但是产后6周行肛门超声检查发现35%
的初产妇有不同程度的隐性肛门括约肌损伤并在产后6
个月仍然存在其中仅有1/3的女性在研究阶段中出现直
肠症状。荟萃分析也支持了以上结论70%发生产伤的妇
女没有任何症状。Oberwalder等[4]报道多年后出现肛门失
禁的妇女中71%有前次分娩时隐性肛门括约肌损伤的超
声学证据。最近的一项英国调查显示由接生医师或助产
士初步诊断的肛门括约肌损伤的诊断率为11%如果在产后

由有经验的产科医生再仔细检查其诊断率将增为24.
5%随后的肛管内超声检查仅又增加了1.2%[5]。
任何形式的器械助产都明显增加了肛门括约肌损伤和
肛门失禁的发生率。一项随机对照临床试验(RCT)发现产
钳助产和胎头吸引术后发生显性会阴III度裂伤的发生率
分别为16%和7%(尽管荟萃分析依然肯定了当需要器械
助产时仍应首选使用胎头吸引术)。当器械助产联合会
阴正中切时发生肛门括约肌损伤的风险又增加一倍[6]。
一些研究显示硬膜外麻醉可以松弛盆底肌使医师在
分娩过程中更好地控制胎头位置减少会阴裂伤但是由于
可能延长了第二产程从而增加了会阴神经损伤的发生率。
Robinson等[7]研究了硬膜外麻醉和会阴裂伤的关系发现
硬膜外麻醉的患者其会阴裂伤发生率明显增加(16·1%∶
9·7%)。作者解释这种差别可能为手术干预(侧切器械
助产)增加的结果。
长期以来人们认为会阴切开术可以一定程度保护会
阴肌肉避免肛门括约肌损伤。但有很多证据显示常规会
阴切开(正中切或中侧切)并没有降低会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤的
发生率。很多学者认为会阴切开术可以降低产伤发生率的
说法缺乏科学依据不应常规使用。尤其会阴正中切是肛
门括约肌损伤的重要危险因素。一项RCT研究对比了会
阴正中切及中侧切的产伤发生率会阴正中切后的肛门括
约肌损伤发生率为11.6%中侧切为2%。另一研究表
明即使会阴正中切并未延伸至Ⅲ度裂伤其产后肛门失禁
的发生率比自然分娩II度裂伤后高2倍[6]。
最近英国妇产科学会指南对传统的会阴裂伤分度进行
了补充修改其中:会阴Ⅰ度裂伤:阴道黏膜损伤;Ⅱ度:阴
道黏膜和会阴体肌层损伤未伤及肛门括约肌;Ⅲ度:损伤
已达肛门括约肌(包括肛门外括约肌和肛门内扩约肌)
Ⅲa:肛门外括约肌裂伤厚度50%Ⅲc:肛门内括约肌裂伤;Ⅳ度:裂伤至直肠
阴道壁、肠壁及黏膜[8]。
2.2 盆底神经损伤 1877年人们首次描述了直肠肛管抑
制反射之后证明肛管上部具有丰富的神经末梢和感受器
有区分液体与气体的功能对肛门控制功能具有重要作用。
长久以来人们认为阴道分娩特别是第二产程延长可能会
损伤支配盆底器官和组织的神经结构。Allen等[9]将针型
电极置于肌肉中(同心针电图)记录自主收缩时的电活
动其中神经病变的主要指标是运动单位电位(MUP)增
加提示该处无神经支配。阴道分娩后80%的产妇其肛提
肌具有这种改变平均MUP时间从产前3.3ms增加到产后
2个月5.2ms。第二产程延长和高出生体重儿似乎会导致
妇女产后更严重的病变选择性剖宫产对其有保护作用。
同时观察到会阴肌肉收缩压从15.6cmH2O减小到产后的
10·1cmH2O再次肯定神经生理改变与盆底肌功能损伤有

关。
Snooks等[10]使用会阴神经末梢运动延迟时间(PNT-提示有

会阴神经损伤。产钳助产第二产程延长和高出生
体重儿是使这些指标改变的主要原因。对照组的PNTML
为1.9ms正常阴道分娩后为2.2ms产钳助产后为2.4ms。
在5年后的随访中作者总结会阴神经病变持续存在并可
能随时间继续恶化。
引起肛门失禁的非产科因素有外科手术(内括约肌切
开术瘘管切开术等)盆底去神经支配(直肠脱垂长期过
度使劲粪便堵塞会阴下降综合征)神经性病变(脑卒
中脊髓硬化或糖尿病后周围神经损害)腹泻状态(放射
性肠炎肠易激综合征等)等原因。
3 女性肛门失禁的诊断评估
3.1 病史与体检 通过准确的病史了解排便习惯粪便
硬度有无肛门失禁的存在有关发作的时间、发病持续的
时间、频率、严重程度和其它与肛门失禁发病相关的环境因
素。还应明确是气体、液体还是固体粪便失禁有无伴随便
急和排尿异常。
体检时应仔细观察会阴、阴道和远端肛管的情况产科
损伤几乎都在肛门的前部。长期Ⅳ度会阴裂伤的患者会
阴完全断裂阴道黏膜和肛门黏膜连在一起。Ⅲ度裂伤阴
道和肛门间还保留着一束完整的会阴皮肤在直肠指诊时
可感觉到会阴部10点和2点位置的肌肉环消失。应在休
息和自主收缩时都检查肛门括约肌的张力如果在肛门括
约肌完整时出现静息张力和自主收缩力的减弱提示可能
有神经病变。直肠指诊时应除外直肠肿物、粪便堵塞直肠
阴道瘘等异常情况。
3.2 诊断性检查 常用的方法有肛门内超声肌电图肛
门内测压和排便造影术。
肛门内超声主要用于评估肛门内、外括约肌结构的完
整性是目前最容易、侵入性最小和最准确的方法。使用7
~10MHz的探头可清晰的显示肛门内、外括约肌若见有
肌肉带的不连续则提示括约肌的损害。
肛门括约肌的核磁共振成像检查能清晰的显示肛门外
括约肌。
肌电图通过测量肌纤维在收缩和静息状态的电活动来
评估肛门外括约肌的神经支配和盆底神经病变。该技术是
将表面电极贴在肛管周围或肛管内采集局部肌电图信号
在评估的同时还可进行生物反馈治疗。
神经传导检查通过刺激神经的某一部位测量动作电
位传到它所支配的肌肉所花费的时间鉴定是否存在支配
盆底肌肉的神经损伤。
肛门内测压可评估生理状态下的肛门括约肌的功能
静息时肛管内压力降低提示肛门括约肌的功能障碍在最
大自主收缩时下段肛管的压力下降提示肛门外括约肌的
损害。
4 女性肛门失禁的治疗
4.1 肛门失禁的手术治疗 手术治疗包括外科修补瘘和

肛门括约肌的重建以恢复内外括约肌的连续性。分娩后
明确III度或IV度会阴裂伤后应立即进行肛门括约肌损
伤的初步修补。目前有两种常用的肛门外括约肌修复方
法端-端吻合法的优点是相对简便是大多数产科损伤后
的初步修补方法而外括约肌折叠法是目前肛肠外科医生
在择期修补括约肌损伤的手术中最常用的方法。2000年
的一项RCT研究结果表明这两种方法的结局没有明显差
别[11]。2005年Fornell等[12]研究了产科肛门括约肌损伤
后10年的长期预后效果显示在产后随着时间的增加肛门
功能恶化合并肛门内括约肌损伤较单纯外括约肌损伤导
致肛门失禁发生率增加及肛管静息压力降低;肛门内括约
肌损伤很难同时诊断并满意地缝合。
4.2 非手术治疗 对于有明显盆底神经病变的患者采用
非手术治疗如kegel锻炼、生物反馈治疗(通过训练提高肛
门外括约肌的张力和对直肠扩张的敏感度)、药物治疗和
行为治疗这些治疗也是患者修补术前后的辅助治疗。同

时通过改变粪便的硬度和体积延长肠道的运输时间和改
变排便习惯来提高控便能力。
5 典型病例分析问答与处理策略
患者32岁孕2产2在28岁分娩时发生会阴正中切
后III度裂伤分娩后立即进行修补但产后出现了便急和
排气失禁当时未治疗。3年后再次分娩时又接受会阴正
中切当时未发现有明显的括约肌损害但产后出现便急、
排气失禁加重偶有出现稀粪便的失禁。
(1)在询问病史时还应重点了解其他什么病史?
答:应询问患者有无固体粪便的失禁?多长时间排便
一次?大便的硬度如何?阴道有无气体或粪便排出?是否
存在尿失禁或其他尿路症状?
(2)在盆腔检查时应注意什么特殊的发现?
答:应注意患者有无粪便污染后的外阴阴道刺激症状?
有无盆腔脏器的脱垂并进行分期?有无外阴或阴道的瘘
道?肛门周围皮肤又无放射状皱褶?静息状态下或自主收
缩肛门括约肌和耻骨直肠肌时的张力如何是否完整?直肠
内有无粪便?会因皮肤对轻触或针刺的感觉?
(3)患者经检查为肛门括约肌断裂接受修补术后3
个月评估能控制便急、排气和粪便失禁患者对治疗效果满
意但一年后便急加重很难控制排气经常稀便失禁每天
排便2次自觉生活很糟糕下一部如何评估和治疗?是否
需要进一步检查?
答:患者经肛门超声检查肛门内括约肌前部有小的缺损

外括约肌至少75%以上是完整的肛门括约肌静息张
ML)研究肛门外括约肌的损伤证明分娩后PNTML延长

缺力正常自主收缩时张力减弱。治疗应使用药物减少大便
次数提高粪便硬度并进行Kegel锻炼、生物反馈治疗或
电刺激治疗患者6周后症状改善。
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