眶壁骨折

随着交通及体育运动的发展，眶壁骨折的发病率逐渐增多，已引起眼科、鼻科、口腔颌面外科、脑外科等多学科的重视。近年来，在诊断治疗与检查方法上，有较大进展。

一、名称、概念和分类

眼眶居面中部上份，是眼球的保护空间，但眼眶又与其他邻近组织紧密相连，甚至“共用”。对此部位的骨折目前较为科学的称呼应为眶区骨折，即指组成眶腔的各壁与及其相连骨组织的骨折。对此，目前尚无统一的分类标准。按骨折性质可分为爆裂性骨折和非爆裂性骨折；从颌面外科角度分，可分为眶缘内骨折（即爆裂性骨折）和眶缘骨折两大类。此处所指的眶缘是指眼眶各缘及与其相关的骨组织，可涉及上颌骨、颧骨、筛骨、额骨等，临床上常见的有眶顶骨折、眶－上颌－颧骨（Orbital Maxillary Zygoma，OMZ）骨折、鼻－眶－筛（Naso-Orbito-Ethmoid，NOE）骨折。眶壁爆裂性骨折（Blowout Fracture of the Orbit）有人称之为击出性骨折或液压性骨折，是一种特殊的综合征，是眶壁骨折的特殊类型，是由钝性外力冲击引起的单纯眶壁骨折而不合并眶缘骨折。

二、眶壁的应用解剖

眼眶为一个四棱锥型梨状结构，尖端向后通至颅内，容积约为33ml。眶口宽40mm，高35mm，眶深40mm。

眶壁由七块骨组成：额骨、蝶骨、颧骨、上颌骨、腭骨、筛骨、泪骨。眶壁分上、下、内、外四个壁。眶上壁：又称眶顶，由额骨及蝶骨小翼组成，以额骨眶部与前颅窝相隔。眶内壁：由筛骨纸板、上颌骨、额骨、泪骨、蝶骨组成。筛骨纸板菲薄，外力作用下易发生骨折。眶下壁：即眶底，大部由上颌骨眶面构成，外侧前部由颧骨构成。眶下壁并非是一个平坦面，而是斜向下向外侧倾斜，中央部稍隆起，其下方几乎全为上颌窦。这样一个特殊结构，决定了在外力作用下，极易发生骨折。眶下裂的内侧为眶下沟，由后向前行，在前变成一管，此管在前方沉没于下壁中，约在眶缘下8～10mm处开口，即为眶下孔，有同名血管与神经通过。眶外壁：前1／3由颧骨构成，后2／3由蝶骨大翼构成。

眶上裂位于眶上壁及眶外壁之间，长约20mm，是与颅中窝最大的交通处，通过眶上裂的神经有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经、Ⅴ颅神经的第一支，还有眼静脉、睫状神经节的交感根及感觉根通过。眶下裂位于眶外壁与眶下壁间，有Ⅴ颅神经的上颌支、眶下动脉、颧神经等通过。眶尖顶端为视神经孔。内壁与上壁交界处有筛前孔及筛后孔。

三、病因及发病机理

爆裂性骨折：眶腔基本是密闭的空间，当眶缘部受到比眶入口处面积为大的冲击时，使眶压急骤升高，升高的眶压使眶壁受力最大处或最薄弱部分产生骨折。（图1）
图1眶壁骨折机理示意图

眶下壁受力最大，而内壁筛骨纸板菲薄，二者均易发生骨折。这是人体的一种保护性机制，在眼球破裂之前，发生了骨折，缓解了眶压，从而使眼球免遭破损，所以这种病人视力往往良好。爆裂性骨折眶缘完好，致伤的冲击力为钝性外力，常见为拳击及撞击伤、体育运动伤等等。非爆裂性骨折：较强外力的直接撞击或挤压于眶缘，使相应部位发生骨折、变形或移位所致。

四、临床表现

（—）爆裂性骨折的临床表现

1．复视、眼球运动障碍复视和眼球运动障碍为本病的主要症状，也是治疗的主要目的。复视程度与骨折部位及范围大小有关。眶底骨折多出现垂直位复视，常主诉下楼梯或阅读困难，眶内壁骨折多出现水平位复视。在眶底骨折，可能出现上转或下转运动障碍或二者兼有。做Hess屏检查可帮助了解复视的程度。

2．眶下神经分布区的感觉异常90％以上的眶底骨折发生部位均与眶下沟或眶下管有关，这就不可避免地对眶下神经产生损伤，可出现患侧颊部、鼻翼、上唇、齿龈等部位的麻木感、感觉迟钝。

3．眼球内陷其临床表现为：睑裂缩小、上睑沟形成、眼球突出度减低。并不是所有的爆裂性骨折均出现眼球内陷，骨折范围较大，脱入副鼻窦的软组织较多时方出现明显眼球内陷。受伤早期，眼球内陷不显，甚至伤侧略显突出，这是由于出血、水肿所致。伤后两周左右，出血、水肿消退逐渐出现眼球内陷。眼球内陷的原因有：⑴眶腔增大：外伤后眶壁骨折或塌陷，使原有的眶内容物显得相对较少，眼球的后支撑相对不足；⑵眶内容物相对减少：眶壁骨折使眶内容物向副鼻窦脱出，且随着出血、水肿的消退，脂肪部分吸收或纤维化，造成眶内容物总量减少，眼球后支撑减少。文献报道前者是造成眼球内陷的主要原因。⑶笔者曾见到一例拖拉机手柄撞伤患者，眼球完全脱入上颌窦内，可谓最严重的眼球内陷。