髌骨脱位的诊断要点及治疗

　诊断要点

1．外伤性髌骨脱位外伤性髌骨脱位并不多见，它有明显的急性外伤史．伤后膝关节疼痛肿胀，不能伸屈活动，髌骨内侧有瘀斑，压痛明显，将髌骨推移时有松动感。有些患者自行将脱位的髌骨扳回原位，或当伸直膝关节时，脱位的髌骨极易弹回原位。有些患者就诊时，只表现为关节肿胀，关节内积液征阳性，医者可将髌骨自内向外施以推挤手法，很容易将髌骨向外推移，并有疼痛伴随，患者拒按。

X线检查膝关节正、侧位片，可显示为复位的髌骨异常变位，有时发现髌骨边缘性撕裂骨折，侧位片可显示髌骨高位或低位，并可显示髌骨的扭转变位。为进一步显示股骨髁部的发育状况，可摄髌骨轴位片，如显示股骨外侧髁低平，表明有先天性骨骼发育不良存在，提示有形成习惯性髌骨脱位的可能。

2．习惯性髌骨脱位 习惯性髌骨脱位的临床特征：①患者有膝部的弥漫性疼痛，上下楼梯加重，疼痛位于膝关节前部，呈持续性钝痛。膝关节可有不稳感，有发软或踏空感，有髌骨摩擦音及膝关节肿胀。②既往曾有一次或一次以上的外侧方向的髌骨脱出或错动史。③髌骨研磨试验可阳性，通过压迫髌骨，并用手法使其在滑车沟内向内、外、上、下移动，当髌股关节有病变时膝关节前部疼痛。④推髌试验阳性，屈膝50。位侧方推髌骨，髌骨一半以上超出股骨髁外侧缘。⑤恐惧试验阳性，侧方推挤髌骨时，患者反应过敏，拒绝侧推。⑥Q角增大。Q角相当于髂前上棘到髌骨中心连线与胫骨结节到髌骨中心连线的交角，正常值男性为8。～10。，女性为10。～20。，若大于此范围则有脱位的倾向。此外，临床检查还可发现导致习惯性髌骨脱位的原发病变的表现，如先天性畸形、手术或创伤的痕迹、肌肉瘫痪等。

X线检查在一般情况下，摄膝关节正侧位片即可确诊，但有时候需要加摄特殊位置的X线片。例如，高位髌骨，需要在股四头肌强力收缩时，拍摄侧位片，以确认髌骨关节异常变化；或摄膝关节轴位片，以显示股骨外侧髁发育状况，以及髌骨所处的位置。必要时，拍摄双侧髋关节特殊片，以显示股骨颈前倾角的状况。

治疗
1．整复方法单纯新鲜的髌骨脱位，手法整复比较容易，一般不需要麻醉，也不需要助手，术者一手扶踩，一手持膝上，使膝关节牵拉伸直或后伸，髌骨可自动弹回复位，如不能弹回，可略施力于髌骨外缘，同时使膝关节过伸，髌骨被推向内侧，即可复位。如仍有困难，估计为髌骨嵌夹于股骨外侧髁部，可请助手协助，助手略屈曲膝关节，术者以两拇指将髌骨向外推移，松解嵌夹处，立即让助手伸直膝关节，术者同时施力于髌骨外缘，向内侧推挤，即可复位。

2．固定方法手法整复后可用长夹板固定3～4周，手术切开复位后，要采用石膏固定，固定时间依据手术的性质而定，仅软组织修复者固定4～5周，有骨折内固定者应固定5～6周。

3．药物治疗及练功疗法在固定期间应服用活血止痛汤，解除固定后，可外用中药熏洗，按摩以及屈伸关节锻炼，在软组织充分愈合的基础上，要加强股四头肌的功能锻炼。

4．其他疗法外伤性髌骨脱位应对撕裂的膝内侧软组织，包括股四头肌的扩张部，做手术修补，同时如存在膝关节内骨软骨碎片，应给予手术清除，以免在关节内形成游离体。

习惯性髌骨脱位应以手术矫治为主，针对其病因制订可行的手术方案，以采用联合术式为好。如12岁以内的患者，可施以股外侧挛缩组织切开松解术，髌腱外侧半内移术，髌骨内侧筋膜修复加固术等；12岁以上的患者，可施以胫骨结节内移术，截骨术，半腱肌腱固定术，股骨外髁垫高术；40岁以上的患者，如有严重的髌股骨性关节炎病变者，可施以髌骨切除和股四头肌腱修补成形术等。

不同手术术后均应固定，但固定时间不同，软组织手术后一般固定4～5周，骨性手术后固定8～12周。解除固定后，要积极进行股四头肌锻炼，中药熏洗，按摩等康复治疗，以尽早恢复稳定的伸膝装置的功能。