高血压性脑出血

高血压性脑出血
【 病史采集】
1. 有高血压病史，中老年人多见，多在情绪激动或体力活动时突然起病。
2. 常以突然头痛为首发症状，继而呕吐、抽搐、意识障碍等。病情轻重不一，轻者与脑梗塞相似，重者全脑症状显著，其轻重取决于出血的原发部位、出血速度、出血量、血肿的扩延方向及波及范围，以及脑水肿、脑缺血等继发性病理改变的情况。
【体格检查】
1. 一般检查：血常规、尿常规、肝功能、HBsAg、血脂、血糖、钾、钠、氯离子、BUN、CO2CP、血液流变学、心电图等。
2. 神经系统检查
(1) 全脑症状
1) 大多有程度不同的意识障碍，少数清醒，重则昏迷。
2) 生命体征：早期血压多有显著升高，轻症脉搏、呼吸无明显改变。重症呼吸深缓，呈鼾声呼吸。病情恶化时呈中枢性呼吸循环衰竭，中枢性高热。
3) 可有去大脑强直发作。
4) 瞳孔改变：形状不规则，双侧缩小，双侧大小不等或散大，对光反应迟钝或消失，提示脑干受损或脑疝形成。
5) 眼底：可见视网膜动脉硬化和视网膜出血，偶有视乳头水肿。
6) 脑 内脏综合征：如上消化道出血、心律不齐、肺水肿等。
7)脑膜刺激征阳性。
(2) 局灶症状
1) 基底节区(内囊)出血：最多见，分外侧型、内侧型和混合型。三偏症状明显，早期常有双眼向病灶侧凝视，优势大脑半球病变可有失语。重症者多属内侧型和混合型，起病急、昏迷深、频繁呕吐或有脑疝形成。
2) 脑叶出血：意识障碍较轻，可有头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性或有抽搐发作，局灶症状因受损脑叶不同而异。
3) 桥脑出血：重型者昏迷深、瞳孔缩小、高热、呈去脑强直或四肢瘫；轻型者有出血侧面神经、外展神经麻痹和对侧肢体瘫痪、交叉性感觉障碍、头和双眼转向瘫痪侧。
4) 小脑出血：多表现为突然眩晕、频繁呕吐、枕部头痛、眼球震颤、共济失调。重症大量出血者很快昏迷或因枕大孔疝死亡。
5) 脑室出血：深昏迷、瞳孔缩小、中枢性高热和去大脑强直。
【 辅助检查】
1. 腰椎穿刺：脑脊液压力增高，多呈血性。如有CT检查，可不作腰穿，以免引起病情加重，甚至诱发脑疝形成。
2. CT检查：可见脑实质内出现高密度影，确定出血部位、出血量及扩展方向。
3. 脑血管造影：显示占位病变征象。有助于鉴别其它脑血管病所致的脑出血。
【诊 断 】
1. 根据病史、体格检查和辅助检查，作出高血压性脑出血的诊断。
2. 对出血部位、出血速度、出血量、出血扩展方向、血肿波及范围以及脑水肿、脑缺血等继发性病理改变作出诊断或估计。
3. 与其它非高血压性脑出血相鉴别：如脑血管畸形、脑动脉瘤、脑淀粉样血管病、血液病、脑动脉炎、口服抗凝剂等所引起的脑出血。

【 治疗原则】
急性期主要是防止进一步出血、降低颅内压、控制脑水肿、维持生命机能和防治并发症。
1. 手术的选择：
(1) 出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。出血位于内囊深处、丘脑、脑干者，不宜手术。
(2) 出血量：通常大脑半球出血量大于30ml，小脑出血大于10ml 即可据病情考虑手术。
(3) 病情演变：出血后病情进展迅猛，短时内即陷入深昏迷、瞳孔散大、血压、呼吸、脉搏不规则者，多不考虑手术。
(4) 意识障碍：神志清醒多不需手术；发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者，应积极进行手术。
(5) 其它因素：年龄不应作为考虑手术的因素，发病后血压过高≥26.6/16kPa (200/120mmHg)、眼底出血，病前有心、肺、肝、肾等严重疾患者，多不适于手术。
2. 手术时机的选择：
对适合手术的病人，可选择早期（出血后1～3天）或超早期（出血后7小时内）手术，及早减轻血肿对脑组织的压迫，避免进一步的继发性损害。对于血肿发展缓慢，病情稳定者，可择期手术。
3. 手术方法：
包括开颅清除血肿和穿刺吸除血肿。前者多用于出血部位不深，出血量大，中线移位严重，术前病情较重，并已有脑疝形成，但时间较短的病人；小脑出血也多主张采用此法。后者可适用于各部位出血，特别是深部出血，如丘脑出血、脑实质出血伴脑室出血。
4. 术后处理：
除常规重症术后处理外，重点治疗应放在：
(1) 保持血压稳定，防止血压过高引起再出血，或血压过低导致脑供血不足。
(2) 控制颅内压增高，减轻因高颅压所致的继发性损害。
(3) 防治并发症，加强护理，保持水电解质平衡以及补充营养等。
【 疗效标准】
1. 治愈：症状基本消失，瘫痪肢体肌力达Ⅳ级，语言恢复，生活基本自理。
2. 好转：症状好转，瘫痪肢体肌力提高Ⅰ～Ⅱ级，生活部分自理。
3. 未愈：症状稍好转，瘫痪肢体肌力改善不足Ⅰ级，语言未恢复，生活不能自理。
【 出院标准】
经治疗达好转以上标准，或治疗超过2个月仍效果不明显，可制定治疗方案，转送康复医院进一步治疗。