大脑半球肿瘤
【 病史采集及体格检查】
1.提示有颅内肿瘤的病史和体征
(1)缓慢进行性加重、阵发性加剧之头痛、呕吐及视力下降。
(2)继发性癫痫,特别是局限性癫痫表现者。
(3)有意识、精神、智能障碍和/或神经系统局灶性体征(如感觉、运动障碍)以及肥胖、早熟、月经失调、性欲改变、乳溢、毛发脱落等内分泌障碍表现,并呈进行性加重者(不一定有颅高压表现)。
(4)身体其他部位发生恶性肿瘤,继之逐渐出现颅内压增高及神经系统症状和体征者。
(5)眼底检查有视乳头水肿。
2.与肿瘤部位有关的病史和体征
(1)额叶肿瘤
1) 可有精神症状特别是性格改变,记忆力和理解力减退。
2) 可有强握反射、摸索动作、嗅觉障碍和病侧注视不能,病灶对侧共济失调 。
3) 可出现运动性失语、失写症、病灶对侧轻瘫征、局限性或全身性癫痫发作。
4) 可出现病灶侧视神经原发性萎缩,对侧视乳头水肿(Foster-Kennedy综合征)。
(2)颞叶肿瘤
1) 可有钩回发作或精神运动性发作,幻嗅、幻视。
2) 可出现感觉性失语、命名性失语、阅读和书写障碍、近记忆障碍。
3) 可有对侧同向偏盲或1/4象限性偏盲。
4)可有对侧上肢轻瘫。
(3)顶叶肿瘤
1) 可有皮层性感觉障碍(包括体象、形体觉障碍及感觉忽略)、失语、失认、失用及Gerstmann 综合征(手指不识、左右定向障碍、计算力障碍及书写不能)。
2) 可出现局限性感觉性癫痫发作。
3) 可有对侧轻瘫征。
(4)枕叶肿瘤
1) 视幻觉,包括星光、火光和各种色带的视幻觉。
2) 视野缺损、对侧同向偏盲。
3) 视觉认识不能。
4) 视物变形。
3.与肿瘤性质有关的病史和体征
(1)年龄:成人大脑半球肿瘤以胶质瘤最多见。矢状窦旁、大脑镰旁、嗅沟等处以脑膜瘤多见。小儿大脑半球肿瘤较少见;如有则多为鞍区的颅咽管瘤、三脑室及其后部的肿瘤,如松果体瘤多见。
(2)病程:恶性肿瘤病程较短,发展较快;良性肿瘤病程较长,发展较慢。
(3)脑膜瘤可因外伤、妊娠等因素,使症状加重或肿瘤增大。
【 辅助检查】
1.血、尿、大便常规,出、凝血时间,血小板,血型(必检)。
2.血生化,肝、肾功能,电解质,心电图,胸片。
3.如疑为恶性肿瘤,则应作全身骨SPECT扫描,可疑原发肿瘤部位的检查,如盆腔B超,胃镜等。
4.腰穿或脑室穿剌测量颅内压力及脑脊液蛋白含量(选择)。
5.颅骨平片显示指压痕增多,骨缝分离或出现异常钙化影,局限性骨增生、破坏或扩大(如蝶鞍、骨孔改变)。
6.脑电图、诱发电位、脑SPECT显像(选择)。
7.脑血管造影。
8.CT、MRI(必检)或PET。
【诊 断 】
1.临床症状和体征。
2.CT或MRI可确诊。
3.脑血管造影可了解肿瘤血供并与颅内动脉瘤鉴别。
4.注意与非肿瘤引起的颅高压相鉴别。
【 治疗原则】
1.严密观察病情变化,及时记录神志、瞳孔、生命体征和颅内压的变化。注意脑危象的防治。
2.脱水剂的应用。
3.止痛镇静或冬眠药的应用。
4.抗癫痫药物的应用。
5.手术治疗:一旦明确诊断,应尽早手术治疗。良性肿瘤要尽可能全切除肿瘤,包括切除病变脑膜和颅骨,减少后遗症。如因重要血管神经的关系,不能全切除者,术后应常规放疗(或伽玛刀治疗)。低度恶性肿瘤,要尽可能肉眼显微全切除,若肿瘤位于非功能区,如额极、颞极或枕极,应作病灶周围脑叶切除,术后常规放疗。对位于大脑半球深部的高度恶性肿瘤,如星形细胞瘤3级以上者,可在立体定向或神经导航技术下,行肿瘤活检,不强调手术切除。
6.微侵袭神经外科技术:根据病变部位及性质,选取显微外科技术、立体定向、神经导航技术、伽玛刀、血管内超选择性插管化疗,以及神经内窥镜技术等微侵袭神经外科技术,以尽可能减少对正常组织的损伤,达到治疗的目的。
7.普通放疗及化疗。
8.恶性肿瘤(胶质瘤、转移瘤、松果体生殖细胞瘤等)应常规放疗。良性肿瘤,如未能1级切除的脑膜瘤或颅咽管瘤,术后亦应放疗。高度恶性肿瘤可辅以化疗。
功能锻炼:有明显神经功能缺失者,应进行康复治疗。
【 治疗结果】
1.脑膜瘤
目前较多学者采用Shinshu's 标准评价脑膜瘤手术结果。按修正的 Shinshu's 分级,脑膜瘤手术结果可分五级:
(1) 1级:肿瘤完全显微切除,肿瘤附着处的脑膜及病变颅骨切除。
(2) 2级:肿瘤完全显微切除,病变脑膜电灼。
(3) 3A级:肿瘤完全显微切除,包括硬脑膜内、外层的肿瘤,但病变脑膜不切除,亦不电灼。