结核性脑膜炎
【 病史采集】
1．结核病接触史，脑外结核（肺结核、淋巴结核、骨关节结核、泌尿系结核等）及其它诱因（结核病手术及妇女分娩），既往用药史（抗结核药物及肾上腺皮质激素）。
2．症状：
（1）全身症状：低热、盗汗、精神不振、儿童常表现燥动不安、食欲差、体重下降等。
（2）神经症状：头痛、呕吐、脑膜刺激征、颅神经障碍、意识障碍、瘫痪、癫痫、脑疝。
【 物理检查】
1．全身检查：体温、体重、淋巴结、骨关节、肺部体征。
2．专科检查：
（1）意识状态。
（2）颅神经功能：视乳头、瞳孔大小、眼球及面肌活动。
（3）肌力、肌张力，深、浅反射。
（4）病理征、脑膜刺激征。
（5）婴幼儿应测定头围及前囟是否饱满和隆起。
【 辅助检查】
1．实验室检查：脑脊液压力、白细胞计数及分类、蛋白、糖和氯化物含量。脑脊液荧光素钠试验。脑脊液沉淀或薄膜涂片找结核杆菌，以及结核菌培养或动物接种。
2．分子生物基因诊断技术：可采用酶联免疫分析法检测脑脊液中BCG抗原，气相色谱检测结核菌硬脂酸；PCR检测结核杆菌核酸。但此项技术检验的变异程度较大，应密切结合临床考虑诊断价值。
3．头颅影像学检查：对早期诊断无帮助。可发现脑积水、脑水肿、脑室扩大或缩小，脑实质粟粒性病灶，脑膜密度增强、结核瘤等。
【 诊断要点】
1．有结核病接触史或病史。
2．缓慢起病，少数为亚急性或骤然发病者。
3．性情改变，头痛呕吐，嗜睡、昏迷。
4．脑膜刺激征，颅神经麻痹。
5．脑脊液压力增高，白细胞数增多，以淋巴细胞占优。蛋白含量中度增高，糖和氯化物含量降低。脑脊液荧光素钠试验阳性，沉淀或薄膜涂片找到结核杆菌，或结核杆菌培养或动物接种查见结核杆菌，后者是病原诊断的可靠手段。
6．分子生物基困诊断技术对诊断有帮助。
【 鉴别诊断】
1．真菌性脑膜炎。
2．已部分治疗的细菌性脑膜炎。
3．病毒性脑膜炎。
4．脑膜转移癌。
【 治疗原则】
1．一般治疗：同其他类型脑膜炎
2．抗结核治疗：联合化疗可提高疗效，延缓结核杆菌耐药性的发生．联合的原则是首选杀菌药，配用抑菌药．最佳联合方案为：
（1）强化治疗阶段 异烟肼（H）＋利福平（R）＋吡嗪酰胺（P）。初期强化治疗最好用四药联用，即加用链霉素（S）或卡那霉素（KM）（HRPS或HPRK）方案。亦可使用异烟肼＋利福平＋乙胺丁醇（E）＋链霉素（HRES）组合的治疗方案。治疗时间持续6～9个月。
（2）巩固治疗阶段 选用异烟肼＋利福平＋乙胺丁醇（IRD），时间为1～1.5年，总疗程为1.5～2年。强化治疗剂量为异烟肼儿童每日20～30／mg/kg，成人300～500mg／d。重症者600～900mg／d，利福平450～600mg／d，链霉素为750～1000mg／d，吡嗪酰胺为1500mg／d。巩固治疗阶段适当减量。
3．肾上腺皮质激素的应用：激素与抗结核药物合用可提高结核性脑膜炎的疗效。使用原则是早期应用，根据不同类型选择剂量；根据治疗反应确定治疗时限，注意防止副作用。药物可选择地塞米松：成人10～20mg/d。儿童5～10mg/d，7～10天减量一次。也可选用强的松1mg/kg.d,连用30天后逐渐减量，总疗程8～12周。
4．鞘内注射：只适宜于：
（1）经常规治疗，症状及脑脊液继续恶化；
（2）反复治疗后疑有耐药的病例；
（3）治疗１个月未见好转的慢性迁延性病人；
（4）脑脊液蛋白含量较高的病例（１g／L）；
（5）脊髓型结核或伴有椎管粘连、梗阻的病例；
（6）因肝功能障碍，不能大剂量应用异烟肼者。用法为异烟肼成人50mg，儿童25mg，加地塞米松2mg，每周2次。
5．侧脑室穿刺引流或分流：主要适应证为：
（1）颅内压急剧升高，用药物降颅压效果不显著者；
（2）有梗阻性脑积水、脑室扩大者；
（3）慢性脑积水急性发作或慢性进行性脑积水用其他降颅压措施无效者。
【 疗效评价标准】
1．治愈：临床症状和体征消失，无后遗症。脑脊液正常。
2．好转：临床症状和体征消失或显著改善，或留有不同程度智力及神经、精神障碍等后遗症。脑脊液接近正常或好转。
3．出院标准：达到上述治愈或好转标准者可出院。