化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎
【 病史采集】
1．发病年龄，发病季节，前驱疾病及接触史。
2．症状：
（1）全身症状：畏寒、发热，全身不适及上呼吸道症状。严重病例出现感染性休克。
（2）神经症状：头痛、呕吐、颈项强直为突出症状，伴有精神症状、意识改变及局限性或全身性癫痫发作。
【 物理检查】
1．体温、血压、皮肤皮疹、瘀血和瘀斑，新生儿注意前囟饱满和角弓反张。
2．意识状态、颅神经功能。
3．肌力、肌张力。
4．病理征、脑膜刺激征。
5．并发硬膜下积液、积脓、脑积水和脑脓肿时出现相应体征。
【 辅助检查】
1．实验室检查：血白细胞计数、脑脊液压力、细胞计数、糖、氯化物定量。脑脊液涂片及细菌学培养，应多次采血送检。脑脊液应于无菌试管内离心，取沉淀物培养。同时测定脑脊液乳酸、乳酸脱氢酶、溶菌酶浓度和ＰＨ值。选择免疫学方法检测抗原，方法有对流免疫电泳、乳胶凝集、反向间接血凝试验、菌体协同凝集试验、放射免疫法等。皮肤出血点细菌培养。
2．头颅影像学检查：CT或MRI检查可发现脑脓肿、脑水肿、脑室扩大和硬膜下积液等。
【 诊断要点】
1．流行季节，或有前驱感染性疾病。
2．发热、头痛、呕吐。
3．脑膜刺激征阳性，婴儿前囟隆起。
4．脑脊液、血或皮肤出血点细菌培养阳性。
5．脑脊液或血液或尿液中特异性抗体阳性。

【 鉴别诊断】
1．病毒性脑膜炎。
2．结核性脑膜炎。
3．脑肿瘤。
4．蛛网膜下腔出血。
5．其他原因引起的昏迷。
【 治疗原则】
1．一般治疗：对症及支持治疗。烦燥不安予镇静剂；惊厥者止痉；有脑水肿用脱水剂。
2．抗生素应用：根据不同病原选择有效抗生素，其原则为及早、足量、联合应用，疗程要足。急性期应静脉给药；必要时鞘内或脑室内给药。
（1）脑膜炎球菌脑膜炎：首选磺胺药。磺胺嘧啶首次50～100mg/kg,静脉缓慢注入，以后80～160mg/kg，分４次口服或静脉注入。同时给予等量碳酸氢钠和足量水分。如治疗后48h症状仍不减轻，体温不下降，则需及时改药。
对暴发型流脑，宜大剂量青霉素（600～1200nu/d）或／和氯霉素150mg/kg.d，分次静滴，后者应密切注意对骨髓的抑制作用。
（2）肺炎球菌脑膜炎：首选青霉素。成人剂量800万～1200万u/d，分次肌注或静滴，2周为一疗程。
氨苄西林，儿童 0.1～0.15g/kg.d，成人6～8g/d，分4～6次肌注或静滴。
对青霉素过敏者，可选用氯霉素，剂量同流脑。头孢霉素，如头孢呋肟、头孢唑肟、头孢氨噻肟可有良效。
（3）金黄色葡萄球菌脑膜炎：首选甲氧苯青霉素，剂量12g/d，分次肌注或静滴，4周为一疗程，青霉过敏者可用万古霉素，剂量为2g/d。杆菌肽对葡萄球菌有高度活性，使用时耐受性好，成人常用量为5000u，鞘内注射，每周2～3次。
（4）流感杆菌脑膜炎：以氨苄西林或氯霉素作为首选药物，剂量同上。
（5）肠道革兰阴性杆菌脑膜炎：
1） 大肠杆菌：氨苄西林+庆大霉素（或卡那霉素）或妥布霉素；
2） 肺炎杆菌：头孢噻啶+庆大霉素（或卡那霉素）、阿米卡星，妥布霉素；
3） 绿脓杆菌：羧苄西林+庆大霉素（或阿米卡星），多粘菌素B；
4） 变形杆菌：氨苄（或羧苄）青霉素+卡那（或庆大）霉素；
5） 产气杆菌：头孢噻啶+庆大霉素；
6） 沙门菌属：氨苄西林或氯霉素；
7） 沙雷菌：氨苄西林（或氯霉素）+庆大霉素（或卡那霉素）；
8） 粪产碱杆菌：氯霉素或多粘菌素B、E。
【 疗效评价标准】
1．治愈：症状及体征消失，血液白细胞计数及分类恢复正常。脑脊液细胞数少于0.05 10９/L，全部为淋巴细胞，糖及蛋白定量正常。
2．好转：症状及体征明显改善，实验室检查有所改善。
3．凡达到临床治愈或好转标准者可出院。