病史采集--疼痛

头 痛

临床表现

1.发病情况

急性：感染性疾病，颅内血管性疾病等。

慢性：①反复发作性：血管性头痛，神经官能症等；②进行性头痛：颅内占位性病变等。

2.头痛部位

一侧头痛：偏头痛，丛集性头痛等；

深在部位头痛：颅内病变等；

浅表性头痛：眼源性，鼻源性或齿源性；

全头痛：高血压，全身性疾病，颅内感染，蛛网膜下腔出血等。

3.头痛程度

4.头痛性质

5.头痛出现时间与持续时间

6.加重、减轻或激发头痛的因素

伴随症状

1.剧烈呕吐：颅内压增高；

2.眩晕：小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足；

3.发热：感染性疾病；

4.慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤；

5.视力障碍：青光眼，脑瘤；

6.脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。

问诊要点

（一）现病史：

1.起病时间，急缓，病程，诱因，部位，范围，性质，程度，频度，持续时间，激发或缓解因素。

2.伴随症状：呕吐，眩晕，发热，视力障碍等。

3.诊疗经过。

4.一般情况。

（二）相关病史

1.既往史：感染史，高血压，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等；有无食物、药物过敏史。

2.个人史：有无毒物接触史。

3.月经婚育史。

4.家族史：家族中有无类似头痛疾病史。

例 题

简要病史：女性，27岁，因剧烈头痛、发热1周伴复视2天入院。

（一）现病史

1.是否有诱因，如感染。

2.头痛部位、性质、出现和持续时间，是否有加重或减轻的因素。发热程度，热型。

3.有无伴随呕吐，眩晕，抽搐，视物模糊，视力减退，感觉、运动障碍，意识障碍等，有无寒战。

4.诊疗经过：是否做相关检查，血常规，脑脊液，头颅CT、MRI等。是否药物治疗，用何药物，剂量，时间，效果。

5.一般情况：饮食、睡眠、精神、二便、体重。

（二）其他病史

1.既往史：有无肝炎、结核，糖尿病史，有无颅脑外伤史，有无药物过敏史。

2.个人史：有无疫区疫水接触史，有无毒物、射线接触史。

3.月经婚育史

4.家族史

胸 痛

临床表现

1.发病年龄

青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎等；

中老年：心绞痛，急性冠脉综合征，肺癌等。

2.胸痛部位

带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛；

肋骨软骨炎：单个或多个肿胀隆起，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重；

食管、纵隔病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽加重；

心绞痛，心肌梗死：胸骨后，常反射至左肩，左臂内侧，达无名指与小指；

主动脉夹层：胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部；

3.胸痛性质

带状疱疹：刀割样或灼痛；

食管炎：烧灼痛；

心绞痛：压榨性痛伴窒息感；

心肌梗死：剧烈胸痛伴濒死感；

胸膜炎：尖锐刺痛，钝痛或撕裂痛。

4.持续时间

心绞痛：1～5min，一般不超过15min。

心肌梗死：＞30min。

5.加重或缓解因素

心绞痛：劳累，体力活动，精神紧张可诱发；休息，含服硝酸甘油可缓解。

胸膜炎：深呼吸、咳嗽、喷嚏可加剧。

反流性食管炎：餐后出现，平卧或弯腰可诱发，H2RA、PPI可缓解。

伴随症状

1.吞咽困难：食管疾病等；

2.咳嗽、咳痰：气管、支气管、肺部疾病等；

3.咯血：肺栓塞等；

4.呼吸困难：自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞等；

5.苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、主动脉夹层、大面积肺栓塞等。

问诊要点

（一）现病史

1.年龄，起病缓急。

2.起病诱因，胸痛的部位，范围，性质，放射，持续时间，加重或缓解的因素。

3.伴随症状

4.诊疗经过

5.一般情况

（二）相关病史

1.既往史：有无高血压，糖尿病，高脂血症，有无水痘等。有无药物过敏史。

2.个人史：有无吸烟史。

3.月经婚育史

4.家族史

例 题

简要病史：男性，65岁，突发胸骨后疼痛2小时。高血压病史15年。

（一）现病史

1.胸痛发作前是否有劳累，体力活动，情绪激动等诱因。胸痛的具体部位，范围，性质，程度，有无放射，持续时间，是否有加重或缓解的因素。

2.是否有大汗，呼吸困难，苍白，低血压，休克等伴随症状。

3.诊疗经过。

4.一般情况。

（二）相关病史

1.既往史：高血压病血压最高多少，是否规律治疗，如何治疗，血压控制如何。是否有心绞痛，高脂血症，糖尿病病史。是否有药物过敏史。

2.个人史：是否有吸烟史。

3.婚育史

4.家族史

腹 痛

临床表现

1.腹痛部位

中上腹部：胃、十二指肠疾病，急性胰腺炎；

右上腹：胆囊，肝脏疾病；

脐周：小肠疾病；

右下腹：急性阑尾炎；

左下腹：结肠疾病；

下腹部：膀胱炎、妇科急腹症；

弥漫性：急性弥漫性腹膜炎。

2.腹痛性质，程度

胃、十二指肠溃疡穿孔：突发剧烈刀割样痛、烧灼样痛；

急性胃炎、急性胰腺炎：持续性剧痛，阵发性加剧；

胆道蛔虫症：阵发性剑突下钻顶样痛；

急性弥漫性腹膜炎：持续性、广泛性剧烈腹痛。

疼痛类别疼痛的部位其他特点肠绞痛脐周，下腹部恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增加等胆绞痛右上腹，放射至右背与右肩胛黄疸、发热、肝可触及或Murphy征阳性肾绞痛腰部，向腹股沟，外生殖器及大腿内侧放射尿频、尿急、尿蛋白阳性，尿红细胞阳性

3.诱发因素

4.发作时间与体位的关系

伴随症状

1.伴发热：感染；

2.伴黄疸：肝胆胰疾病有关；

3.伴休克，贫血：腹腔实质脏器破裂；

4.伴休克，无贫血：胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻，急性出血坏死性胰腺炎等；

5.伴呕吐：食管、胃肠病变；

6.伴腹泻：消化吸收障碍或肠道病变；

7.伴血尿：泌尿系统疾病。

问诊要点

（一）现病史

1.腹痛

a.起病情况 有无饮食，手术等诱因。

b.部位

c.性质和严重度

d.时间，与进食、活动、体位的关系。

e.伴随症状

2.诊疗经过

3.一般情况

（二）其他病史

1.既往史：手术史，外伤史。过敏史。

2.个人史：疫区、疫水接触史。饮酒史。

3.月经婚育史。

4.家族史。

例 题

简要病史：男，21岁，腹痛伴恶心呕吐8小时急诊就诊。

（一）现病史

1.起病前是否有不洁饮食，大量饮酒，高脂饮食，暴饮暴食等病史。

2.腹痛的部位，范围，性质，程度，有无放射，持续性抑或阵发性，与体位是否相关，有何种加重或缓解因素。呕吐的次数，呕吐物的性状、量等。

3.伴随症状：是否伴有发热，呕血，腹泻，有无黄疸，低血压，休克，有无血尿等。

4.诊疗经过

5.一般情况

（二）其他病史

1.既往史：手术史，外伤史。过敏史。

2.个人史：疫区、疫水接触史。饮酒史。

3.月经婚育史。

4.家族史。
关节痛

临床表现

1.关节疼痛

2.关节肿胀

3.关节局部红、皮温高：多见于感染性关节炎，痛风性关节炎。

4.发僵或晨僵

5.关节畸形

6.关节功能障碍

7.摩擦音

8.受累关节周围肌群的萎缩

伴随症状

关节局部病变一般无关节外表现，结缔组织病所致关节痛常伴全身表现，如乏力，发热，食欲减退，体重下降等。

问诊要点

（一）现病史

1.起病急缓。

2.有无诱因。关节痛的部位，累及的关节数量，关节痛的程度，有否规律，是否游走性痛。有无关节红肿热，有无晨僵，关节变形，活动后好转抑或加重。

3.伴随症状

4.诊疗经过

5.一般情况

（二）其他病史

1.既往史：有无过敏史。

2.个人史

3.月经婚育史

4.家族史

腰背痛

临床表现

1.腰背痛

2.功能障碍 腰、颈、胸活动受限，甚至出现四肢活动、呼吸幅度受限。

3.畸形

伴随症状

1.全身症状：精神萎靡，食欲不振，体重下降，发热，贫血等，提示全身性疾病。

2.其他关节痛：可同时伴四肢大小关节疼痛，肿胀。

3.晨僵：提示全身关节炎性疾病。

4.与活动的关系：急性腰肌劳损、腰椎关节炎活动后加重；与脊柱炎有关的关节炎活动后减轻。

5.放射痛

问诊要点

（一）现病史

1.起病急缓。

2.有无诱因。

3.疼痛的部位，程度，性质，持续性抑或间断性，有无规律，白天重抑或夜间重，休息后可否缓解，活动后是加重抑或缓解。

4.伴随症状：全身症状，其他关节痛等。

5.诊疗经过。

6.一般情况。

（二）其他病史

1.既往史：既往有无类似发作，有无过敏史。

2.个人史：职业特点。

3.月经婚育史。

4.家族史：家族中有无类似疾病患者。