自发性蛛网膜下腔出血

  自发性蛛网膜下腔出血
疾病概述
脑内的血管破裂出血后血液流入蛛网膜下腔，称为蛛网膜下腔出血。

蛛网膜下腔出血的原因：

（1）颅内动脉瘤，40～60岁好发。

（2）动静脉血管畸形，20～30岁好发。

此外还有高血压动脉硬化、血液病、烟雾病、脑外伤等次要原因。有约1/10的病人原因不明。诱发因素有高血压、排便用力、咳嗽、抬举重物、情绪激动等等。蛛网膜下腔出血常忽然发生，不分昼夜。蛛网膜下腔出血病人经及时抢救治疗基本上可完全恢复健康，不遗留任何后遗症。
疾病分类 神经外科
疾病描述
蛛网膜下腔出血（SAH）是指各种原因引起的脑血管忽然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。它并非是一种疾病，而是某些疾病的临床表现，其中70％-80％属于外科范畴。临床将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。
症状体征
1．出血症状发病前多数病人有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。发病突然，剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数病人可出现精神症状，如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。以一过性意识障碍多见，严峻者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。20％出血后有抽搐发作。有的还可出现眩晕、项背痛或下肢疼痛。脑膜刺激征明显，常在蛛网膜下腔出血后1-2天内出现。多数病人出血后经对症治疗，病情逐渐稳定，意识情况和生命体征好转，脑膜刺激症状减轻。颅内动脉瘤在首次破裂出血后，如未及时适当治疗，部分病人可能会再次或三次出现再出血者约占本病的1/3。

2．脑神经损害以一侧动眼神经麻痹常见，占6％-20％，提示存在同侧颈内动脉-后交通动脉动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。

3．偏瘫 在出血前后出现偏瘫和轻偏瘫者约占20％。由于病变或出血累及运动区皮质和其传导束所致。

4．视力视野障碍蛛网膜下腔出血可沿视神经鞘延伸，眼底检查可见玻璃体膜下片块状出血，发病后1小时内即可出现，这是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。出血量过大时，血液可浸入玻璃体内，引起视力障碍。10％～20％可见视乳头水肿。当视交叉、视束或视放射受累时产生双颞偏盲或同向偏盲。

5．约1％的颅内动静脉畸形和颅内动脉瘤可出现颅内杂音。部分蛛网膜下腔出血发病后数日可有低热。
疾病病因
自发性蛛网膜下腔出血常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70％，前者较后者多见。其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症（烟雾病）、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症，但均属少见。
病理生理
蛛网膜下腔出血（SAH）是指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔所致。
诊断检查
1．头部CT 诊断急性SAH正确串几近100％，显示脑沟与脑池密度增高。颈内动脉瘤破裂出血以大脑外侧裂最多。大脑中动脉瘤破裂血液积聚患侧外侧裂，也可流向环池、纵裂池。基底动脉瘤破裂后，血液主要聚积于脚间池与环池四周。出血后第一周内CT显示最清楚，1～2周后出血则逐渐吸收。另外，CT可见脑(室)内血肿，脑积水，脑梗死和脑水肿。加强CT还可显示脑血管畸形和直径大于1.0cm的动脉瘤。

2．头部MRI 发病后一周内的急性SAH在MRI很难查出。磁共振血管造影(MRA)是非创伤性的脑血管成像方法，对头颈及颅内血管性疾病可作为诊断的筛选手段。

3．脑血管造影是确定SAH病因必须的重要手段，对SAH病人应视为常规检查。尽早的脑血管造影检查，能及时明确动脉瘤大小、部位、单发或多发，有无血管痉挛；动静脉畸形的供给动脉和引流静脉，以及侧支循环情况。对怀疑脊髓动静脉畸形者还应行脊髓动脉造影。数字减影血管造影(DSA)对脑血管病有较高的诊断价值。
4．腰椎穿刺对CT已确诊的SAH不再需要作腰穿检查；因为伴有颅内压增高的SAH，腰穿可能诱发脑疝。如为动脉瘤破裂造成的SAH，腰穿有导致动脉瘤再次破裂出血的危险。
治疗方案
1．一般治疗出直急性期，病人应绝对卧床休息，可应用止血剂。头痛剧烈者可给止痛、镇定剂，并应保持大便通畅。当伴颅内压增高时，应用甘露醇溶液脱水治疗。

2．尽早病因治疗，如开颅动脉瘤夹闭，动静脉畸形或脑肿瘤切除等。
疾病防备
避免情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。
用药安全
1、多发生于45－65岁；

2、自发性蛛网膜下腔出血的背后往往隐藏着致命的病因，必须及时、准确地进行诊断和有效治疗；

3、控制再出血，防控脑血管痉挛、脑积水等并发症能够大大降低病死率和致残率，提高病人的生存质量；

4、绝对卧床休息，时间一般不少于1个月，并要注重控制情绪，避免精神激动和用力排便，尽量减少探视和谈话。